腰椎间盘突出复发的外科治疗探讨

【摘要】  ［目的］探讨不同类型腰椎间盘突出复发(recurrent lumbar disc herniation)的外科治疗方式和手术治疗注意事项。［方法］17例因腰椎间盘突出复发住院接受再手术患者，根据术前腰椎过伸过屈位片分为：稳定组、失稳组和严重失稳组。对稳定组和失稳组行单纯椎板开窗髓核摘除术，对严重失稳组行全椎板减压、360°植骨融合、椎弓根钉系统内固定术。根据术前术后JOA评分(15分法)和腰腿痛VAS评分评价手术疗效，对稳定组和失稳组的术前术后疼痛评分和手术改善率进行组间统计学分析。［结果］所有患者进行3个月～3年随访，术前JOA评分平均4.94分，术后随访时JOA评分平均12.18分，平均手术改善率为71.74%。稳定组和失稳组患者的改善率无组间统计学差异。［结论］对于存在椎间失稳而以下肢症状为主诉的患者，采用单纯椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出复发，术中有限开窗，摘除髓核组织并保留椎间稳定性，能够有效缓解症状，获得良好的手术效果。

【关键词】  腰椎间盘突出复发； 单纯椎板开窗髓核摘除术； 外科治疗

Surgical treatment for recurrent lumbar disc herniation∥LV You, ZHAO Han-ping, LI Pei-jia,et al. Orthopedic Center, the 88th Hospital of PLA, Tai’an 271000, China

    Abstract: ［Objective］To investigate the surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation. ［Methods］A total of 17 patients with recurrent lumbar disc herniation were grouped into stable,unstable and severe unstable groups according to the dynamic X-ray film. Patients in stable group and unstable group were treated with open-window discectomy, and those of severe unstable group were treated with full laminectomy, decompression, pedicle screw fixation and fusion. JOA and VAS system were used to follow up before and after operation. Statistic analysis was performed between the stable and unstable groups in pain score and recovery rate.［Results］All the patients were followed up for 3 month to 3 years. The average JOA score was 4.94 before operation, and 12.18 at follow-up,with an average recovery rate of 71.74%. There was no statistic difference between stable group and unstable group in recovery rate.［Conclusion］For patients with spinal instability and chief complaint of leg symptom, reoperative treatment for recurrent lumbar disc herniation can be done with open-window discectomy which may offer good outcome.

    Key  words：recurrent lumbar disc herniation;  open-window discectomy;  surgical treatment

    随着脊柱外科手术开展日益普遍，腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)的发生率也逐年增高［1］。在引起FBSS的诸多原因中，腰椎间盘突出复发为主要原因［2］。腰椎间盘首次突出行手术治疗后，约5%～10%［3］的病例发生再次突出并引起症状。腰椎间盘突出复发的外科治疗不同于首次发作，对于是否行脊柱融合术存有较大争议，本文通过对不同类型的腰椎间盘突出复发患者行外科治疗，探讨单纯椎板开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出复发中的治疗价值。

    1  临床资料与方法

    1.1  研究对象  本组患者17例，为本院2005年12月～2008年9月间因腰椎间盘突出复发入院接受再次手术者。腰椎间盘突出复发的定义［4］为原椎间盘摘除手术间隙内残留髓核的再次突出并引起临床症状，突出方向为原手术间隙的同侧和（或）对侧，再次突出距离上次手术的时间均在6个月以上。本组患者男13例，女4例，年龄29～53岁，平均41.8岁。入院后所有患者行腰椎正侧位片和腰椎过伸过屈动力位片，测量病变椎间盘上下终板夹角度数差［5］。根据此角度将患者分为3组：稳定组，终板夹角度数差<15°，本组10例；失稳组，终板夹角度数差≥15°，本组5例；严重失稳组，出现椎间滑脱，本组2例。

    1.2  病史  入院前接受过1次手术者15例，2次手术者1例，3次手术者1例。入院时距最近一次手术时间最短25个月，最长10年，平均6年10个月。本组患者均为单节段复发，其中L4、5间隙7例，L5／S1间隙10例，于同侧复发者15例，于对侧复发者2例。初次手术采用全椎板切除髓核摘除术2例，半椎板切除髓核摘除术4例，椎板开窗髓核摘除术11例，排除初次手术髓核组织摘除不彻底，以及术前诊断错误、术中定位错误等医源性因素。本次入院的主诉包括下肢放射痛10例，下肢麻木6例，下肢肌肉萎缩1例，没有以下腰痛作为主要原因就诊者。

    1.3  手术治疗  对稳定组和失稳组患者，均采用单纯椎板开窗髓核摘除术，术中切除黄韧带及瘢痕组织，扩大侧隐窝，摘除突出髓核及尽量摘除椎间隙内髓核组织，并探查神经根管。严重失稳组，即滑脱者，行全椎板减压、360°植骨融合、椎弓根钉系统内固定术。

    1.4  疗效判定

    1.4.1  采用日本骨科协会(JOA)腰椎疾患评分标准，主观症状+临床体征，总分15分。于术前和随访时对患者进行JOA评分，计算手术改善率公式为：(术后评分-术前评分)／(15-术前评分)。>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，<24%为差。

    1.4.2  采用VAS评分(visual analogue scale，视觉模拟量表)，根据患者腰腿痛疼痛程度评分，无痛记录为0分，极痛记录为10分，分别记录患者术前和随访时腰痛及腿痛的VAS评分。

    1.4.3  应用SPSS 11.0软件包进行统计学分析：对稳定组和失稳组的术前术后JOA评分和VAS评分，以及手术改善率进行组间独立样本t检验；对所有患者术前和术后的疼痛评分进行配对样本t检验。

    2  结果

    所有患者采用手术治疗，术后随访3个月～3年，平均1年2个月，记录随访结果，并进行统计学分析。稳定组和失稳组患者术前、术后腰痛JOA评分和腰腿痛VAS评分参见表1，除术前腰痛VAS评分在稳定组和失稳组之间存在统计学差异(P<0.01)外，术前JOA评分和腿痛VAS评分，以及术后各项评分在两组之间均无统计学差异(P>0.05)。所有患者术前、术后JOA评分和腰腿痛VAS评分参见表2，各项评分在术前和术后均存在统计学差异(P<0.01)。所有患者手术总改善率为71.74%，其中稳定组手术改善率为70.34%，其中优3例，良7例，优良率为100%；失稳组手术改善率为70.06%，其中优2例，良3例，优良率为100%；严重失稳组于术改善率为82.95%，其中，优2例，良3例，优良率为100%。稳定组和失稳组的手术改善率无统计学差异(P>0.05)。表1  稳定组和失稳组患者术前、术后腰痛JOA评分和腰腿痛VAS评分结果术    前稳定组失稳组T值P值术    后稳定组失稳组T值P值JOA评分5.2±0.795.0+0.710.478>0.0512.1±0.7412.0±1.000.221>0.05腰痛VAS评分

    3  讨论

    3.1  手术方式选择的探讨

    自从Mixter于1934年首次报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，经过全椎板减压、半椎板减压，至现在广泛采用的椎板开窗减压，手术技术的变化代表了治疗理念的进步。对于首次发生的腰椎间盘突出，通过椎板有限开窗行髓核摘除术已成为技术成熟、效果确切的常规手术方案［6］。而椎间盘突出复发由于经过首次椎间盘切除术的干预，硬膜外及神经根周围组织发生纤维化，椎间盘本身发生了形态学改变，并引起椎间环境和邻近节段生物力学变化，从而决定了再手术治疗方式的不同。

    症状性椎间盘突出复发的手术治疗方式，一直是学术界讨论的热点，其中争议较大的是，合并有椎间失稳的腰椎间盘突出复发是否一定要采取椎间盘摘除并内固定融合术。支持椎间盘突出复发行融合术的学者认为，经过首次髓核摘除术，即使是损伤最小的椎板开窗手术也需要破坏部分骨质，必然在一定程度上破坏腰椎稳定性，椎板切除范围越大，术后腰椎的稳定性就越差。另外，首次手术术后瘢痕纤维组织明显增多，填充于缺损部位，引起医源性神经通道狭窄，也是影响手术效果的重要因素。再次手术通过椎弓根钉系统内固定和椎间或横突间植骨融合，避免手术后由于腰椎节段性不稳所引起的腰痛、活动受限和与活动有关的下肢症状。同时可进行广泛暴露，彻底减压，彻底摘除椎间盘，切除瘢痕纤维组织，解除所有压迫因素，杜绝再次复发的可能。然而迄今为止，尚无文献报道明确支持腰椎融合术作为椎间盘突出复发的常规手术方案［7］。

    本组病例选取不合并和合并椎间失稳征象的复发性腰椎间盘突出症患者，均行单纯椎板开窗髓核摘除术，均获得较好的手术改善率，且组间无统计学差异。两组病例虽然在影像学上存在差异，但其共同特点均是以下肢症状为主诉，而不是以下腰痛作为第一就诊原因。对于合并严重失稳，如出现椎间滑脱者，其诊断应归于腰椎滑脱的范畴，而非简单的椎间盘再突出，在手术方案的选择上则应行广泛椎板减压，内固定植骨融合术。对于以下腰痛为主诉合并椎间失稳的患者，在治疗上应考虑行固定融合术，但也可选择保守治疗，改善下腰痛症状，避免手术对椎间稳定性的破坏。

    3.2  手术技巧及注意事项

    椎间盘突出复发者采用椎板开窗减压时，外科暴露范围需较首次椎间盘摘除扩大，以助清除首次术后硬膜外和神经根周围形成的纤维化瘢痕组织，以取得良好的手术视野。而对于首次手术采用全椎板或半椎板切除者，则不必以首次手术暴露范围为限。在保证良好手术视野前提下，应以尽量缩小外科暴露为原则，以保留椎间稳定性。手术视野扩大可帮助软组织的辨别，减少损伤硬膜囊及神经根的机会，并切除足够的瘢痕纤维组织，以确保顺利摘除突出的椎间盘。再次突出的髓核组织多不与周围组织发生粘连，若发现髓核组织大量粘连，多数可能为首次手术髓核摘除不彻底所致。取出髓核后加压冲洗椎体间隙，既能有效避免术后椎间隙感染，又可冲出亲水的碎片，减少碎片遗留。对于继发神经根侧隐窝狭窄需行对侧侧隐窝充分减压［8］。为减少术后发生再纤维化，可以使用防止组织粘连的生物蛋白胶或游离的自体脂肪组织［9］。采用视野放大设备有助于软组织的解剖与分离，从而减少硬膜囊和神经根的损伤，是否使用手术显微镜或放大镜则取决于手术医生的习惯。

    成功的首次髓核摘除术是再手术治疗椎间盘突出复发的重要保证。据文献报道［2］，若首次椎间盘突出手术治疗后症状缓解完全，则复发性椎间盘突出的手术治疗效果满意率较高。随访结果显示，椎间盘再突出的手术效果，不管是同侧或是对侧再突出，术后放射痛、下腰痛以及功能改善方面，与首次髓核摘除术结果相近。但遗憾的是，目前缺乏远期随访结果。

    椎板开窗髓核摘除术通过有限开窗，在保留椎间稳定性的前提下，为摘除髓核组织提供了有效的外科通道。通过标准术式对髓核组织进行彻底摘除，不仅能够治疗首次发作的腰椎间盘突出症，也可降低术后复发再次突出的发生率，甚至为二次手术提供更好的手术入路。对于腰椎间盘突出复发者，即使合并影像学椎间失稳征象，也可通过椎板开窗进行有效减压，并保留椎间稳定性，获得较好的手术效果。同时，采用这一术式对保留患者椎间活动性，提高生活质量，以及降低医疗费用也有重要意义。

【参考文献】
  ［1］ Keskimaki I, Seitsaio S, Osterman H,et al.Reoperation after lumbar disc surgery:a population-based study of regional and interspecialty variations［J］.Spine,2000,12:1500-1508.

［2］ Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM,et al.Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation. A prospective, controlled study［J］.J Bone Joint Surg Br，1998,5:825-832.

［3］ Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation. A follow-up study of more than 10 years［J］.Spine,2001,26:652-657.

［4］ O’Sullivan MG, Connolly AE, Buckley TF. Recurrent lumbar disc protrusion［J］. Br J Neurosurg,1990,4:319-326.

［5］ White AA, Panjabi MM, Posner I,et al.Spinal stability: evaluation and treatment［J］.Instr Course Lect,1981,4:457.

［6］ 郭庆升，华凯，廖承杰，等.经后路于术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2002，12：1435-1436.

［7］ Suk KS, Lee HM, Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation. Results of operative management［J］. Spine,2001,26:672-676.

［8］ Tribolet N, Porchet F, Lutz T,et al. Clinical assessment of a novel anti-adhesion barrier gel:prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy［J］. Am J Orthop,1998,27:111-120.

［9］ Toftgard JT, Asmussen K, Berg-Hansen EM,et al. First-time operation for lumbar disc herniation with or without free fat transplantation. Prospective triple-blind randomized study with reference to clinical factors and enhanced computed tomographic scan 1 year after operation［J］.Spine,1996,21:1072-1076.

作者单位：解放军第88医院全军骨科中心骨二科，山东泰安 271000