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【摘要】 ［目的］评价B-twin与Cage两种不同融合器在腰椎退行性疾病治疗中的临床应用价值。［方法］回顾分析从2004年6月～2007年12月应用Cage治疗腰椎退行性疾病共112例，B-twin治疗腰椎退行性疾病共79例，随机从两组病例中各抽取30例，分成两组，分析2组病人术后的临床疗效，植骨融合率，椎间隙高度及并发症等有无差别。［结果］ 两组病例临床疗效、植骨融合率及椎间高度变化无明显差别（P﹥0.05），但B-twin治疗组创伤小，恢复较快，费用较高；Cage组减压充分、费用较低，但创伤大且并发症相对较多。［结论］Btwin技术和Cage技术是两种治疗退行性腰椎间盘源性疾病的椎间融合技术，各有其优点，都具有其临床应用价值，在临床应用中需根据临床具体情况选择手术方式。
【关键词】 腰椎退行性疾病； 椎间融合； 应用评价
Effects of B-twin and cage for treatment of lumbar degenerative disease∥HU Wen-kai, WANG Wen-jun, YAO Nv-zhao.Department of Spinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang 421001，China
Abstract: ［Objective］To evaluate the effects of clinical application of B-twin and cage for treatment of lumbar degenetative disease. ［Methods］From June 2004 to December 2007,a total of 112 patients with lumbar degenetative disease who underwent posterior lumbar interbody fusion(PLIF) with cage and 79 patients who underwent PLIF with B-twin were enrolled. Sixty patients were selected and randomly divided into two groups(30 in each group). The clinical curative effect, the rate of bone graft fusion, the intervertebral space height and complications in both groups were analyzed and compared.［Results］In the B-twin group, the treatment was a minimally invasive technique, which offered a satisfactory effect with good bone graft fusion, fewer complications and sooner recovery, but the cost was higher than that in cage group. The cage treatment was an open sugery for fenestration operation. It had more complications but more sufficient decompression and lower cost. The rates of bone graft fusion between the 2 groups were not different in statistics.［Conclusion］The B-twin and cage techniques are two treatmens for interbody fusion of lumbar degenetative disease. Both have advantages and clinical application value. It should be choosen according to different specific conditions in the clinical practice.
Key words：lumbar degenetative disease; internal fixation; interbody fusion
后路腰椎间融合是一种生物力学上理想的融合方法，引入临床治疗退行性腰椎疾病已有几十年的历史。B-twin与Cage是该手术方式中使用的两种融合材料，但是因植入的方法存在差异，临床上B-twin与Cage分别代表了两种手术方式。近年来得已得到了广泛的应用，但是关于两种术式的临床应用价值的评价尚未见出现。本科于2002年报道了应用cage治疗腰椎间盘突出和腰椎滑脱［1、2］； 2004年开展了B-twin技术［3］。为综合评价两种技术的临床应用价值，收集本科自2004年6月～2007年12月，使用B-twin与碳素纤维Cage（carbon fiber reinforced polymer cage，CFRPC）（图1）行腰椎融合手术，治疗腰椎不稳、轻度滑脱、腰椎管狭窄、椎间盘突出症等退行性腰椎病变191例，其中应用B-twin治疗79例，Cage治疗112例，从各组中随机抽出30例进行分析，将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例共191例，其中自2004年6月～2007年12月，应用B-twin治疗79例，随机抽出30例用于本研究的观察病例，其中男21例，女9例；年龄21～68岁，平均年龄42岁。同期应用Cage治疗的112例中随机抽出30例，男19例，女11例；年龄26～82岁，平均年龄51岁。采用的Cage为碳素纤维Cage（CFRPC）。选择病例的适应证均为：①腰椎间盘突出症；②Ⅰ度以内腰椎滑脱症;③腰椎管狭窄症。患者均有明显的腰背痛，伴一侧或双侧下肢疼痛或间歇性跛行，病程6个月～10年不等，术前均行腰椎X线片、MRI检查，诊断明确，经保守治疗无效。两组病例均由同一组手术医师完成。
1.2 评价方法
1.2.1 通过临床问卷调查和随访体查，按Odom标准评估:优，所有术前症状均缓解或消失；良，最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善；可，部分术前症状有明确缓解和改善；差，术前症状和体征无改善或加重。
1.2.2 通过X线片追踪检查，甚至行CT检查，评价其植骨融合率，椎间高度和远期并发症。其中观察椎间高度采用测量病变椎间隙中点的高度与上位椎体高度的比值计算。评价融合是否的标准主要是依据Hutter的方法，即拍摄动力X线片来判断固定节段在屈伸状态下是否有相对运动或CT检查直接来评价其椎间骨性融合率。
1.2.3 统计学方法 运用SPSS 13.0统计学软件分析数据，两组之间的比较采用两样本t检验，P﹤0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 B-twin组 手术时间80～150 min，平均110 min，所有病例均采用MED术式，术中出血150～600 ml，平均300 ml。全部病例随访时间12～30个月，平均18个月，症状均得到明显改善，按Odom标准评估，优24例；良3例；可2例；差1例。症状改善优良率达90%。术后3 d平均椎间隙高度达26.32%，随访3个月后平均椎间隙高度为24.35%，术后6个月平均椎间隙高度为23.78%。大部分B-twin位置下沉不明显（10%以内），椎间隙高度丢失不明显，仅2例下沉明显达20%～30%，但无明显临床症状。所有病例随访6个月已达骨性融合，骨融合率为100%。术后出现并发症3例，其中1例为术后感染，经加强抗炎及延长制动时间处理后治愈。另2例为术后一过性的下肢乏力，经营养神经、加强功能锻炼治疗1个月后好转出院。 图1两种椎间融合材料
图2a术前B-Twin组 MRI及CT所示：L4、5椎间盘突出并椎管狭窄
图2b术后6个月B-Twin组X线所示：B-Twin位置良好，已有骨融合，椎间隙高度无明显下降2.2 Cage组 手术时间90～150 min，平均120 min，手术以半椎板切除双枚Cage植入，所有病例手术同一个椎间隙。术中出血250～800 ml,平均500 ml。随访时间13～30个月，平均20个月，按Odom标准评估，优20例；良5例；可3例；差2例。症状改善优良率达83%。术后3天平均椎间隙高度达26.32%，随访3个月后平均椎间隙高度为24.35%，术后6个月平均椎间隙高度为23.78%。随访12个月，10例Cage有不同程度的下沉，2例椎间隙变窄。经CT、X线检查1例未达到骨性融合，骨融合率为 96.7%。术后出现并发症6例：1例椎间隙感染，2例Cage向后移位，均经第2次手术行椎弓根螺钉固定；3例出现神经根性症状一过性加重，考虑与术中神经根牵拉有关，经脱水、消肿等对症治疗后好转，部分病例随访残留轻度下腰痛（图3）。
2.3 B-Twin组与Cage组治疗结果比较（表1）。表1 B-Twin组与Cage组治疗结果比较组别优良率
3 讨论
退变性腰椎疾病多因椎间盘变性继发腰椎不稳，治疗原则是减压和固定，而广泛的减压势必造成或加重椎体间失稳，必须在减压同时进行适当的固定或融合。后路腰椎体间融合是一种生物力学上理想的融合方法，其基本原理是：提供机械稳定性，保留椎间隙的原始高度，撑开椎间孔［4］。自从20世纪50 年代, Cloward首次系统报告了后路椎间融合术(PLIF) 治疗椎间盘源性下腰痛，经不断的发展和完善，椎间融合的术式和使用的器械不断改进。PLIF也成为一种标准手术。B-twin和Cage是通过微创或开放植入的两种椎间融合器，两者因植入的手术方法不同而在临床上分别代表了两种椎间融合技术，俗称为B-twin技术和Cage技术。但临床应用的生物力学原理相同，已成为临床治疗腰椎退行性疾病的两种较理想的术式，各有其优势。
3.1 在适应证和禁忌证方面B-twin与cage标准一致。适应证：（1）退行性腰椎间盘突出伴节段性腰椎不稳者；（2）I度以内的腰椎滑脱症（排除椎弓根不连）；（3）反复椎间盘源性腰痛保守治疗无效者；（4）合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。禁忌证：（1）代谢性骨疾病；（2）患有家族性NF2疾病或脊柱骨肿瘤；（3）合并Paget氏疾病或其它原发性或继发性骨质营养不良；（4）严重骨质疏松症或骨软化病等。 图3a术前Cage组MRI及CT所示：L4、5椎间盘突出并椎管严重狭窄 图3b术后8个月Cage组X线示：Cage位置良好无下沉，已达骨融合，椎间隙高度无明显下降3.2 疗效分析 关于临床效果的报道均为回顾性分析，本文两组病例中Cage技术开展较早，病例数相对较多，B-twin技术开展相对较迟，病例数量较少，为避免因数量上产生的误差，特从两组病例中随机抽出30例。本文两组病例疗效按Odom标准评估与国内外报道的结果基本相同，且纳入标准一致，因此两组之间的疗效对比具有一定的可信价值。
3.3 植骨融合率 本文中评价融合是否的标准主要是依据Hutter的方法，即拍摄动力X线片来判断固定节段在屈伸状态下是否有相对运动或CT检查直接来评价其椎间融合率。本文B-twin组30例随访时间3个月以上25例已达骨性融合，2例已开始出现骨性融合，其中2例随访时间为2个月，已开始出现骨性融合，1例因感染未见融合。Cage组病例随访28例，时间5～24个月，26例达到骨性融合，2例未达到骨性融合，B-twin为Cage内外植骨，故植骨量大，与Cage比较，融合率基本相同甚至优于Cage；由于B-twin使用时间不长，病例数有限，尚需进一步观察。
3.4 椎间隙高度 椎间隙高度直接影响到术后临床疗效。椎间Cage植入能恢复椎间隙的高度，融合固定，解除神经症状。Chen等［5］在有退行性变的尸体腰椎上测量了置入脊柱椎体间融合器前后的椎间孔大小和容量变化，结果显示置入脊柱椎体间融合器后椎间孔容量在L4、5和L5/S1分别增加了23%和22%，面积分别增加了29%和34%。他指出椎间孔容量和面积的增加为神经根提供了更多的空间，可改善神经孔水平的椎管狭窄。该论点也被Schlegel的CT解剖学研究间接证明，他在椎间水平撑开后，用CT观察椎管和椎间孔面积的变化，发现该撑开力可明显增加狭窄椎间孔的面积。
但是因术后椎间融合器的下沉、融合器规格、型号不对，常导致椎间隙高度恢复不满意或丢失，从而影响临床疗效。Sandhu在绵羊标本的实验中证实脊柱椎体间融合器置入后,早期有下沉，但它能保持椎间隙高度，但椎间盘高度的丢失明显低于自体骨置入。本文中Cage组随访28例中有10例下沉1～5 mm，其中出现症状影响疗效的2例。这种情况在早期的国产TFC发生较多。椎间高度丢失2例为所选型号过小，负重后椎间隙再度狭窄，从而导致疗效不佳。B-twin组大部分B-twin位置下沉不明显（10%以内），椎间隙高度丢失不明显，仅2例下沉明显达20%～30%，无明显临床症状；B-twin组虽未出现明显的临床症状，但是B-twin有不同的大小规格和型号。因此，椎间融合器的选择需要综合考虑形状、大小、术式等因素，合适的Cage或B-twin尺寸对手术疗效有较大的影响，过小的尺寸在椎间隙中稳定性较差，术后容易出现滑脱、移位等现象，过大的尺寸容易引起术后椎间隙塌陷,因此术前准确测量椎间隙高度，椎体的前后位距离是必不可少的步骤，总的来说，在椎间融合器类型及大小的选择上，充分结合影像学辅助检查和医师的临床经验，一般都能取得满意结果。
3.5 术后并发症 椎间融合术在临床应用以来，虽取得了良好的疗效，但是也发现了许多的术后并发症，一般有早期并发症和远期并发症。Cage技术在临床上应用常见的早期并发症有：因植入过程中对神经根的牵拉导致的术后神经根性症状一过性的加重；术后脑脊液漏；Cage移位或脱出；Cage位置不良等。远期并发症有Cage下沉；椎间隙高度丢失等［6］。本文中Cage组随访的28例病例中出现早期并发症5例，远期并发症4例。B-twin组30例病例全部随访，出现并发症3例；两组病人的随访病例中，大部分均有不同程度的融合器下沉。但是这些并发症产生的原因主要是因为手术方式和Cage本身存在的不足所造成的。B-twin实质就是一种通过微创方法植入的“Cage”，因手术方式的不同，近期并发症相对较少。
总之，B-twin技术是一种微创椎间融合技术，具有创伤小、恢复快、并发症相对较少、疗效确切等特点，虽应用时间较短，但也得到临床医生和病人的肯定；由于技术要求较高，治疗费用较高并未得到广泛的应用。Cage在临床上应用已有几十年的历史，临床疗效和生物力学稳定性得到了肯定，特别联合椎弓根钉技术在临床上应用相对广泛，具有经济、简单、恢复快、疗效好等优点。因此，在临床应用中必须选择最合适的适应证、综合评价病人的病情特点、病人的要求、及医院的技术水平、设备等，以最低的医疗费用达到具体病人的最好疗效才是研究的真正目的。
【参考文献】
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［3］ 王文军，姚女兆，王麓山，等.可膨胀性椎间融合器在腰椎退行性疾患治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2007，12: 889-892.
［4］ 杜俊杰，罗卓荆，李新奎,等.陈旧性创伤性腰椎管狭窄症的后路手术治疗［J］.中国矫形外科杂志 ,2008，22:1695-1697.
［5］ Chen D，Fay LA，Lok J，et al.Increasing neuroforaminal volume by anterior in terbody distraction indegenerative lumbar spine［J］.Spine，1995，1:74-79.
［6］ 徐格，许建中.腰椎椎间融合器应用中的并发症分析［J］.中国矫形外科杂志, 2005,5:337-339.
作者单位：南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421001