伸指肌腱损伤后交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠防粘连治疗的实验研究

【摘要】  [目的]通过动物实验观察交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠技术在伸指肌腱损伤治疗中的效果。[方法]将28只莱亨鸡随机分为4组，A组采用双十字缝合术治疗，B组采用双十字缝合法+玻璃酸钠术治疗，C组采用交指样显微编织缝合术治疗，D组采用交指样显微编织缝合法+玻璃酸钠术治疗。术后6周行肉眼和显微镜下形态学观察、组织学观察、生物力学测定，并对结果进行统计学分析。[结果]交指样显微编织缝合法加玻璃酸钠修复的肌腱术后外形良好无结节，腱周形成假膜，腱细胞多排列规则成束状，平均最大载荷(70.9±5.68)N，明显大于其他组，经方差分析(P<0.001)差异有显著意义。[结论]交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠技术是治疗伸指肌腱损伤的疗效确切的新技术。

【关键词】  伸指肌腱损伤; 缝合技术; 玻璃酸钠; 动物实验

Experimental study of the injury of extended tendon through crossfinger microweave sutue plus sodium hyaluronate to prevent adhesion∥JIANG Dawei,JIA Quanzhang,HOU Mingxiao,et al.Orthopedic Centre,The 208th Hospital of PLA,Changchun 130062，China

　　Abstract：To observe the effect of crossfingerlike microweave suture plus sodium hyaluronate technology in the treatment of extensor tendon injury by the animal experiments.Twentyeight Leghorn chickens were randomly divided into four groups,doublecross stitching was used in group A in the treatment of extensor tendon injury,doublecross stitching plus sodium hyaluronate in group B,crossfingerlike microbraided suture in group C,crossfingerlike microbraided suture plug sodium hyaluronate surgery in group D.Six weeks after surgery,morphological observation,histological observation and biomechanical determination were done by using the naked eye and microscope,as well as the results of the experiments were statistically analyzed.In the group of the crossfingerlike microweave suture plus sodium hyaluronate,tendon grew in good shape without nodules after surgery,pseudome was formed around tendon,tendon cells mostly arranged regularly in bunches,maximum load was (70.9 ± 5.68) N on average,it was significantly larger than those in other groups and there was a significant difference by the analysis of variance (P<0.001).The treatment technology of crossfingerlike microweave suture plus sodium hyaluronate is a new technology that has an exact effect in treating the extensor tendon injury.

　　Key words：extensor tendon injury; suture techniques; sodium hyaluronate; animal experiments

　手外伤肌腱损伤是常见病多发伤，其中手伸指肌腱损伤、断裂在手外科中极为常见，临床治疗目的是重建肌腱最高强度的连续性、防止粘连、避免2次手术松解。本实验以传统双十字缝合法为对照，观察交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠技术在伸指肌腱损伤治疗中的效果，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验药剂及仪器 玻璃酸钠注射液由上海佰加壹医药有限公司生产，规格为25 mg/支，1支/盒(国药准字H20000643);3-0无创缝合线(宁波医用缝线有限公司);手术显微镜(SXP-IB，上海医用光学仪器厂);光学显微镜(OLYMPUS 日本);生物力学万能试验机(SLW-10 长春试验机公司)。

　　1.2 实验动物及分组 选用正常健康莱亨鸡28只，雌性，鸡龄1～2年，体重1.8～2.0 kg。将实验动物随机编号，按手术方法不同随机分为A、B、C、D 4组，每组7只，A组采用双十字缝合术治疗，B组采用双十字缝合法+玻璃酸钠术治疗，C组采用交指样显微编织缝合术治疗，D组采用交指样显微编织缝合法+玻璃酸钠术治疗，并做好标记。

　　1.3 手术方法 以0.25%盐酸氯胺酮按10 mg/kg的计量进行肌肉注射麻醉，双下肢背伸外旋位固定，使双爪背侧朝上，大腿中下1/3处扎止血带，以聚维酮碘溶液消毒，铺无菌孔巾，小腿近端用2%利多卡因局部阻滞麻醉，手术在10倍手术显微镜下进行。在小腿中部取正中切口，打开腱鞘约1 cm，横断趾长伸肌腱，A组：用3-0无创缝合线以双十字缝合法缝合肌腱断端，并在周边加固2针，包埋所有的裸露腱纤维，缝合腱周膜。B组：同A组法缝合肌腱，用玻璃酸钠喷涂于缝合的肌腱周围，严格缝合腱周膜。C组：横断趾长伸肌腱后，于显微镜下纵行劈切肌腱达1 cm，近、远端均分为3束，使各束像两手指交叉样重叠编织在一起，以3-0号无创伤缝线于近端和远端各缝2针，使腱束断端缝于腱体上(图1)，保持腱扁平外形，间断缝合腱周膜。D组：同C组法缝合肌腱，玻璃酸钠喷涂于缝合肌腱的周围，严格缝合腱周膜。用1号尼龙线间断缝台关闭切口，酒精纱布覆盖，无菌敷料包扎，各组动物均用小铝板及医用绷带纱布将患趾固定于背伸位90°。

　　图1 交指样编织缝合示意图

　　1.4 术后处理

　　1.4.1 术后每天松开手术趾1次，进行20 min左右的自由活动，再固定起来，术后10 d切口拆线，术后第3周末解除包扎，鸡趾自由活动，术后6周处死动物，行肉眼和显微镜下形态学观察、组织学观察及生物力学测定。

　　1.4.2 肉眼和显微镜下形态学观察 肉眼观察并记录皮肤是否隆起;将手术切口的背侧皮肤及皮下组织完全切除，在10倍手术显微镜下观察趾长伸肌腱吻合处的外观及粘连情况。

　　1.4.3 组织学观察 手术活检取下的肌腱吻合处组织立即用10%的中性福尔马林液固定，脱水透明后常规浸蜡包埋，3 um厚连续切片，行苏木素-伊红(HE)染色，在光学显微镜下观察组织的病理学特点。

　　1.4.4 生物力学评定 由中国人民解放军208医院骨科中心实验室协助完成。行膝关节离断术后将鸡爪取下，切开鸡小腿背侧皮肤及腱鞘，找出与趾伸肌腱相连的肌腱，取脱离体。首先对标本进行预调处理，夹具间肌腱长度统一为5 cm，以消除因长度不等引起拉伸形变带来的影响，预置1.0 N的前负荷后重新调零，将经过预调的标本两端分别固定于生物力学万能试验机的上、下端夹具，预先将标本的原始尺寸输入给控制机器的计算机，设定好计算机程序，记录方式X-Y，其中X轴为应力(N)，Y轴为位移(mm)。本实验以2 mm/min的速度对肌腱施加拉应力，试样破坏后，计算机自动输出载荷、应力、应变等数据。观察指标：最大载荷测定和滑动距离。

　　1.4.5 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0软件包分析进行统计学处理，资料采用方差分析。

　　2 结 果

　　除B组有1只鸡的1个趾长伸肌腱断裂外，其他均正常，实际有效鸡趾数为55，其中A、C、D组各为14趾，B组为13趾。

　　2.1 肉眼形态学观察结果如下

　　术后10 d，4组动物切口均I期愈合，无红肿、感染及伤口裂开。在术后6周相同时间内对皮肤切口及解剖肌腱吻合处进行肉眼观察比较，A组：切口处皮肤局部隆起，吻合口处形成较大瘢痕，粘连范围较广，粘连程度重;B组：皮肤局部隆起，吻合口处形成瘢痕，粘连范围较小，粘连程度较轻;C组：肌腱吻合处皮肤无隆起，肌腱愈合质量较好，粘连范围较小，粘连程度较轻;D组：皮肤外形良好无隆起，肌腱愈合质量好，基本上无粘连，仅存在假膜，肌腱滑移功能良好。

　　2.2 显微镜形态学观察粘连程度，结果如下

　　A组：3例出现疏松粘连，纤维细长、疏松、质软，但肌腱表面易分离。3例出现中等致密粘连，质地中等，有一定移动性。1例出现致密粘连。质地较硬，较为局限，移动性差，部分深入到肌腱实质内，与肌腱无明显分离。B组：2例无粘连，在肌腱周围未见粘连，但局部有肉芽组织存在。3例有薄膜状粘连，仅存在很少膜状粘连，对肌腱滑动无影响。1例有疏松粘连，纤维细长、疏松、质软;肌腱表面易分离。C组：4例有薄膜状粘连，仅存在很少膜状粘连，对肌腱滑动无影响。3例有疏松粘连，但肌腱表面易分离。D组：5例在肌腱周围未见粘连，但局部有肉芽组织存在，2例有薄膜状物形成，对肌腱滑动无影响。

　　2.3 组织学观察结果

　　A组：成熟腱细胞较少，排列呈多方向，紊乱，轻度玻璃样变性，散在淋巴细胞浸润，少许钙盐沉积(图2) ;B组：成熟腱细胞较少，排列呈多方向，腱束排列方向趋于平行，散在淋巴细胞浸润 (图3) ;C组：分化成熟的腱细胞增多，顺腱束排列，规则，腱束增宽，排列方向与肌腱长轴平行，有散在淋巴细胞浸润(图4);D组：分化成熟的腱细胞增多，顺腱束排列，规则，腱束增宽，排列方向与肌腱长轴平行(图5)。

　　2.4 最大载荷测定结果见表1

　　D组最大破坏载荷为(70.9±5.68)N，C组为(68.3±2.81)N，而A组为(48.36±5.68)N，B为(51.28±3.23)N，各组最大载荷总体均数不等,D组最大载荷明显大于其他组，经方差分析(P<0.001)差异有显著意义。图2 A组(HE×100) 图3 B组(HE×40) 图4 C组(HE×100) 图5 D组(HE×100)

　　表1 组间最大载荷差异有显著性意义(P<0.001)Sum of

　　SquaresdfMean

　　SquareFSig.Between Groups1994.4583664.81976.4380.000Within Groups139.16016 8.698Total2 133.61819

　　2.5 滑动距离测定结果(表2)

　　D组在20N拉力下的位移总体均数为(1.38±0.08)mm，C组为(1.4±0.07)mm，而A组为(1.6±0.07)mm，B为(1.58±0.08)mm，4组均数不等,D组位移最小，明显小于其他组，经方差分析(P<0.001)差异有显著意义。表2 20 N拉力下组间肌腱滑动距离差异有显著性意义(P<0.001)Sum ofSquaresdfMean

　　3 讨 论

　　本实验采用肌腱交指样显微编织缝合法，因多束呈交指样编织缝合，缝合点分散，基本上保持腱扁平外形，术后肌腱外形良好无结节，无隆起，不影响运动，多束交织可增加断腱接触面积，所以肌腱愈合质量较好。形态学观察结果证明好于其他组，组织学观察分化成熟的腱细胞增多，顺腱束排列，腱束增宽，排列方向与肌腱长轴平行。生物力学测试结果证明趾长伸肌腱抗破坏载荷、最大应力、最大应变值均大于其他组。

　　关于肌腱损伤修复的机制问题，有外源性愈合机制和内源性学说两种观点。外源性愈合的理论是指肌腱周围的滑膜及皮下组织在肌腱断面产生肉芽组织，同时腱外膜中的成纤维细胞增殖并随毛细血管长入肌腱断面的肉芽组织，增殖并贮积胶原蛋白，形成胶原纤维。内源性愈合则主张肌腱表面的纤维细胞经过自身增殖促进肌腱的愈合。在肌腱损伤愈合过程中，这两种愈合过程同时存在，肌腱内外的营养状况和环境条件不同时，两者的地位不同。所以，外源性愈合时会引起肌腱粘连，而内源性愈合时可以避免粘连。肌腱损伤断裂后理想的愈合机制应该是恢复胶原纤维的连续性、原肌腱光滑的表面和良好的滑动功能，与周围组织无粘连，而肌腱损伤修复中遇到的主要困难系肌腱粘连问题。在肌腱粘连的研究中，透明质酸(HA)一直被认为具有潜在的价值，一些学者指出高分子量、高浓度的HA具有较好的预防肌腱粘连的作用，日本的Akasaka T等[1]报道了分别用0.1 mg/mL，1 mg/mL和10 mg/mL HA 作为预防粘连的药物，结果发现不同浓度组预防肌腱粘连效果有明显差异。本实验中所用的玻璃酸钠注射液主要成份为玻璃酸钠，分子质量大于80万u。其大分子网状结构可形成一屏障，将细胞排斥在外，使到达伤口部位的细胞明显减少，由此减少了胶原的成熟和纤维组织的生成[2]。国内亦有学者[3～5] 通过临床及实验对比研究证明应用玻璃酸钠实验组肌腱愈合好，腱周有假膜鞘形成，粘连减少，肌腱滑移功能良好，而未应用玻璃酸钠对照组形成广泛粘连，肌腱滑动功能差，一致认为玻璃酸钠具有防止肌腱粘连作用。本实验结果提示玻璃酸钠在防止肌腱修复术后粘连方面明显优于对照侧，肉眼和显微镜下形态学观察在肌腱周围未见粘连，但局部有肉芽组织膜存在，对肌腱滑动无影响。应该注意的是术中应严格缝合腱周膜防止玻璃酸钠外漏[6]。

　　本实验中于术后每天松开手术趾1次，进行20 min左右的主动活动，没有进行早期保护性的被动锻炼，但在交指样显微编织缝合法加玻璃酸钠组没有形成明显的粘连。术后早期功能锻炼可减轻粘连，可能与在压应力作用下血管内皮生长因子表达下降，肉芽组织形成减少，外源性愈合受到抑制有关[7]。B组有一只鸡术后趾长伸肌腱断裂，考虑原因为术后早期的主动活动没有保护好。

　　总之，交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠技术是治疗伸指肌腱损伤的疗效确切的新技术，肌腱愈合质量好，外型佳，抗应力强度大，无粘连。

【参考文献】
  　　[1] Akasaka T，Nishida J，Araki S，et al.Hyaluronic acid diminishes the resistance to excursion after flexor tendon repair： an in vitro biomechanical study[J].Biomech，2005,3:503.

　　[2] 凌沛学,张天民,贺艳丽,等.玻璃酸钠及其在外科应用中的研究进展[J].生物医学工程研究,2006,4:280-284.

　　[3] 贾全章,陈伟民,陈 阳.手伸指肌腱损伤的防粘连修复技术[J].吉林大学学报(医学版),2008,1:142.

　　[4] 王 希,袁君君,范 全.玻璃酸钠治疗指屈肌腱腱鞘炎113例(129指)效果观察[J].中国矫形外科杂志,2006,13:1029-1030.

　　[5] 程 敏,矢庆明,冯 琼.玻璃酸钠在预防伸指肌腱修复术后粘连中的应用[J].实用临床医学,2008,5:77.

　　[6] 贾全章,李 刚,陈庆贺,等.手伸指肌腱火器性损伤后经交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠防粘连治疗的效果[J].第三军医大学学报,2005,11:1178-1183.

　　[7] 徐红立,王爱民.肌腱愈合早期血管内皮生长因子及其受体的表达[J].中国矫形外科杂志,2004,11:842-844.

作者单位：1.解放军第208医院全军骨科中心,长春 130062; 2.延边大学医学部,延吉 133000