改良Gibson切口人工髋关节翻修术46例(48髋)随访分析

【摘要】  [目的]评价改良Gibson切口人工髋关节翻修术的临床效果。[方法]对1984年1月-2006年6月首次髋关节置换术后出现脱位、松动等原因产生疼痛和功能障碍行全髋关节翻修术者(revision of total hip replacement,RTHR)，其中有完整资料并经至少2年以上随访的46例48髋进行分析。男14例，女32例，年龄39～76岁。初次行股骨头置换术9髋，其中骨水泥型2髋，生物型7髋;全髋关节置换(THR)39髋,其中骨水泥型29髋，生物型10髋。采用改良Gibson切口进行全髋翻修术。[结果]46例48髋术后通过门诊或登门随访，采用Harris评分标准进行评分，由术前的平均41.9分提高到术后的平均81.8分，对手术满意度的评价：非常满意16例，满意28例，不满意2例。[结论]采用改良Gibson切口行全髋翻修术，根据不同分型，采取不同的方法可获得满意的疗效。

【关键词】  髋关节; 置换; 翻修术

Followup analysis of revision hip replacement by revised Gibson incison∥LI Li,SHEN Jun,ZOU Tianming,et al.Department of Orthopaedics，Suzhou Municipal Hospital(headquarter)，Suzhou，Jiangsu 215002,China

　　Abstract：To evaluate the clinical results of revision hip replacements by revised Gibson incision.Analysis of revision operations of 48 hips in 46 patients was carried out in a minimum of 2-year followup from January 1984 to June 2006.There were 14 males and 32 females ageing from 39 to 76 years. The primary operation included femoral head replacement in 9 (cemented in 2，noncemented in 7) and total hip replacement in 39 hips (cemented in 29 hips，noncemented in 10 hips).All operations were performed by revised Gibson incision.The followup was carried out by office visit or home visit.Harris scores improved from 41.9 points preoperatively to 81.8 points postoperatively.The satisfaction was graded as excellent in 16,good in 28 and poor in 2.The clinical results of revision hip replacement by revised Gibson incision for different types by different methods can achieve satisfactory effect.

　　Key words：hip joint; replacement; revision

　　髋关节置换术是上世纪骨科领域的重大成就之一，为许多髋关节疾患的病人解除痛苦，改善功能，明显提高生活质量。随着对髋关节生物力学、材料学和手术技巧等认识的提高，目前不论是采用骨水泥固定还是生物型固定，5年随访成功率可达90% 以上，但仍尚有10% 左右的病人，由于脱位、感染或假体磨损引起无菌性松动、假体自身断裂等原因再次出现髋关节疼痛、功能障碍，需要做翻修手术。本院自1984年1月-2006年6月对首次髋关节置换术后出现脱位、松动等原因产生疼痛和功能障碍者行全髋关节翻修术(revision of total hip replacement,RTHR)，共59例61髋，对其中采用改良Gibson切口并有完整资料并经至少2年以上的随访者46例48髋的结果进行分析。现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　46例48髋中，男14例，女32例，年龄39～ 76岁，平均65岁。初次人工髋关节置换术前诊断为股骨颈骨折24例，股骨头缺血性坏死15例(其中2例为双髋)， 髋关节发育不良骨关节炎6例，强直性脊柱炎1例。初次行股骨头置换术9髋，其中骨水泥2髋，生物型固定7髋。THR 39髋,其中骨水泥29髋，生物型固定10髋。翻修原因： 并发脱位3髋， 其中1例20世纪80年代初采用短柄股骨假体，未用骨水泥，前倾角过大，造成脱位。另1例臼杯外倾角过大,55°,脱位,另1例为脑中风后遗症患者臀中肌无力引起，术后1.5个月脱位。其余45髋均为松动产生疼痛、活动和功能受限,翻修术中刮出肉芽组织常规送病检,并对可疑病灶作细菌培养和药敏。按Gustilo分型：髋臼侧松动Ⅰ型：髋臼壁完整，假体周围有透亮区和硬化线，16髋;Ⅱ型：髋臼底明显变薄，髋臼窝增大，10髋;Ⅲ型：髋臼窝内侧壁出现骨质缺损，髋臼上部亦有骨质缺损，假体明显移位，6髋;Ⅳ型：髋臼大片塌陷，广泛的骨缺损，假体明显移位或向骨盆内突出，3髋;股骨假体侧松动40髋，Gustilo Ⅰ型：股骨侧假体松动，24髋;Ⅱ型：交界面松动，近端骨皮质变薄程度小于其厚度的50%，丢失较少，13髋;Ⅲ型：股骨近端后侧、内侧骨质缺损，髓腔内大量骨缺损，假体可明显移位，处于不稳定状态，3髋。本组股骨头置换9髋，均有髋臼磨损,Gustilo Ⅰ型：4髋;Ⅱ型：2髋;Ⅲ型：3髋。翻修术距离第一次置换时间最短25 d，最长10年2个月。

　　1.2 术前准备

　　对有高血压、冠心病以及糖尿病等并存病进行积极治疗并控制至可耐受手术水平。对有房颤、心功能不全患者入院后请心内科和麻醉科协同会诊，术前再次会诊评估，尽量采用生物性假体。CT扫描评估髋臼和股骨缺损的部位和剩余骨量。术前半小时应用抗生素静脉滴注， 预防感染。

　　1.3 翻修方法

　　1.3.1 翻修术采用硬膜外麻醉13例，全麻33例，术中密切监护生命体征和监测血氧饱和度。本组病例均采用改良Gibson切口，自髂后上棘外下方6～8 cm处沿臀大肌方向斜向大转子，然后弯向远侧，沿大腿外侧纵向向下10～12 cm,沿肌纤维方向钝性分离臀大肌、臀中肌及臀小肌，距离大转子肌止1 cm处切断，暴露关节囊，T型切开关节囊，暴露髋关节腔。

　　1.3.2 去除骨水泥方法 用各种角度，锐利带有弧度的骨凿，先凿除假体颈周围的骨水泥，使假体与骨水泥之间、骨水泥与骨组织之间有一个间隙，轻轻边凿边取出骨水泥，然后取出股骨假体，再把残留在骨髓腔内的骨水泥取出。如骨水泥取出确有困难， 在骨水泥填塞近端、股骨的后外侧面开槽：长约5 cm，宽约0.5 cm，先用0.8 cm直径钻头在预计开槽部位的近远端分别钻孔，用锯开槽，通过开槽的孔隙取出骨水泥。取髋臼假体时，先暴露假体臼缘， 轻轻凿取骨水泥，然后取出假体。如有髋臼缺损，骨水泥已陷入盆腔内，必须在骨水泥缘轻轻地分离，严防损及血管。

　　1.3.3 髋臼翻修、假体使用 早期脱位外展角过大1例，用骨水泥固定臼杯，调整外倾45°。髋臼假体松动Gustilo Ⅰ型16髋：用单纯骨水泥固定臼杯6例;生物型固定臼杯10髋。Ⅱ型10髋，用自体碎骨屑打压植骨生物型固定臼杯。Ⅲ型：用自体骨加异体骨植骨,生物型固定臼杯4髋(图1、2)，骨水泥固定2髋。Ⅳ型3例：内侧壁缺损钛网填充，植骨加髋臼重建钢板(acetabular reconstruction ring，ARR)，骨水泥固定臼杯。先充分暴露髋臼缘及髂骨外板，在髋臼骨缺损处同种异体骨加自体髂骨进行植骨，再安置ARR 钢板，下钩穿越闭孔缘，放置在卵园窝下方，近端翼状固定钢板先成形，以适应臼形态，并将螺钉固定在髂骨外板上， 在ARR重建钢板置上用骨水泥固定臼杯于外倾45°、前倾10°(图3、4)。

　　图1 单人工股骨头置换术后5年，髋臼缺损Gustilo　Ⅲ型，股骨外侧皮质骨菲薄 图2 髋臼缺损处，自体骨打压植骨，生物型臼杯固定，骨水泥型加长柄 图3 THR术后7年，松动，髋臼骨缺损Ⅳ型 图4 钛网、植骨加用ARR，骨水泥固定臼杯，外倾45°，前倾10°，RTHR术后4年随访植骨处愈合良好，假体无松动

　　1.3.4 股骨假体使用 其中1例因股骨侧无松动，仅行髋臼侧翻修。共15例进行了自体植骨和节段性异体骨植骨。骨量好者使用生物型加长柄，骨量差者使用骨水泥加长柄。股骨侧翻修47髋中，Gustilo Ⅰ型25髋，重新锉磨髓腔，自体碎骨屑植骨加生物型固定18例(其中2例术中合并股骨干骨折采用钢丝捆扎)，7例采用骨水泥固定;Gustilo Ⅱ型13髋，自体碎骨屑植骨加生物型固定7髋，骨水泥固定6髋(其中2例取骨水泥过程中并股骨干骨折采用钢丝环扎)(图1、2);Ⅲ型9例，采用自体骨和异体骨植骨，钢丝捆扎，2例用生物型加长柄股骨假体;7例用第3代骨水泥加长柄翻修股骨假体。

　　1.3.5 术后处理 未植骨者术后2周下床行走,植骨者丁字型鞋固定2周，防止脱位，术后1周以内关节轻度屈伸功能操练，6～8周部分负重下床行走，12周后根据X线结果决定是否可完全负重行走。

　　2 随访结果

　　46例48髋术后通过门诊或登门随访，最短2年，最长22年，平均5年，采用Harris评分标准，由术前的平均41.9分提高到术后的平均81.8分，对手术满意度的评价为非常满意的16例，满意28例，不满意2例，无1例出现伤口感染、脱位、假体周围骨折和神经损伤。随访过程中X线片显示股骨柄、髋臼假体位置与骨组织匹配良好，有2例分别于术后4年、5.5年出现臼杯移位、松动，并产生疼痛和活动受限;有1例股骨侧1区出现宽约1 mm的透亮带，临床上未见有松动迹象。

　　3 讨 论

　　3.1 关于手术入路

　　髋关节手术入路种类很多，总的说来，可把他们分为前侧，外侧，后侧和内侧入路。除应尽量减少对周围软组织的损伤，使关节部位能够获得充分的暴露，尽量减少切断肌肉和截骨，如果切断则必须牢固修补。手术者均有自己常用的进路，手术进路在一定程度上与术者的习惯有关。本科开展后外侧改良Gibson手术入路时间较长，术中严密修补臀中肌和臀小肌，卧床2～3周直到软组织愈合，经多年观察本组有3例发生脱位，其原因，神经肌肉疾病引起肌张力下降，术中假体位置安放不良，一般认为，髋臼假体安放的外展角在35°～45°之间是相对安全范围，超出此范围将增加术后脱位的危险性[1]。

　　3.2 关于骨水泥取出

　　本组有4例股骨干骨折均发生于取骨水泥过程中。髓腔内取出骨水泥确实困难时，可采用Charnicy推荐股骨干皮质开槽，通过开槽孔隙，从各种角度用翻修器械取出骨水泥，避免骨干发生环形骨折。假体远端骨髓腔闭塞，先取出股骨假体选用细软管磨钻，打通髓腔，然后通过引导的粗钢丝，逐渐扩大，取出骨水泥，避免骨皮质穿孔。在凿取髋臼假体边缘骨水泥时，千万不能使用暴力，防止髋臼骨折。骨水泥陷入盆腔，切取骨水泥时，严防伤及血管，若实在难以取出，患者无特殊相关症状时，可不予处理。

　　3.3 髋臼骨缺损重建 髋臼侧骨缺损的重建方法较多，包括自体或异体骨植骨生物型或骨水泥型臼杯固定，植骨辅以金属钛网[2]、加强杯、髋臼重建钢板固定，提高髋关节的旋转中心等。植骨的方式有颗粒状植骨[3]和结构性植骨，填充骨缺损，重建髋臼的骨量，为假体的安装提供平台。颗粒骨移植自1984年Sloof[4]首次报道以来，在临床上和组织学上植骨效果已得到广泛认可。通过持续打压可以使颗粒骨均匀地填充在缺损区，现在已普遍应用于翻修术中骨缺损(包括髋臼侧和股骨侧)重建。颗粒骨打压植骨技术适合于节段性、腔隙性或混合性骨缺损，后方和上方节段性骨缺损有时需要用结构性植骨来恢复对假体的有效支撑。许多髋臼的节段性骨缺损只累及髋臼边缘很小一部分，不影响假体的稳定性。前壁的节段性骨缺损不需要重建。中央型节段性骨缺损在很大程度上按照中央型腔隙性骨缺损处理，采用颗粒状植骨，可被软组织包裹，很容易发生骨愈合。结构性植骨最常应用于髋臼的前上方后或后上方的节段性骨缺损，假体在接近原髋关节中心水平不能被宿主骨稳定支持[5]。

　　3.4 髋臼侧重建和假体选择的策略

　　假体取出后，髋臼侧骨缺损的重建方式和假体选择是手术远期疗效的决定因素。在髋臼翻修中，非骨水泥假体的远期疗效明显高于骨水泥假体。非骨水泥假体翻修的手术效果取决于假体可靠且持久的固定，而假体是否能确切固定与骨缺损大小的准确判断密切相关。一般认为，假体至少需与宿主骨有50%～60%的接触面，缺失部分可采用结构性植骨，结构性植骨应尽量减少对假体的覆盖程度，它的主要作用是提供假体的初始稳定以提供宿主骨在假体表面的骨长入，而不是对假体的长期机械支持。Gross认为若移植骨覆盖假体面积超过50%及髋关节中心在近解剖位置假体不稳定为保护移植骨应该考虑使用加强杯，对Gustilo Ⅰ、Ⅱ型病例，前后柱完整，仅需对髋臼重新修整，臼杯能与骨床完全接触者，骨量好无须植骨，可直接用生物型臼杯固定，臼杯与骨床之间不完全接触，有间隙，但臼杯稳定者，骨量较好，仅需用自体碎骨屑打压植骨，生物型臼杯固定。骨量差，用第3代进口骨水泥固定臼杯。Gustilo Ⅲ型臼杯与骨床间隙较大，臼杯不能稳定者，需要进行结构性植骨稳定臼杯。为了获得较好的植骨床，可采用打压植骨的方法进行植骨，用生物型臼杯固定。关于髋臼骨缺失严重的Gustilo Ⅳ型，Jastyt和Harring报告一组38例翻修手术病例采用单纯植骨加骨水泥固定臼杯，术后5～9年随访，失败率高达33%，平均10年随访高达50%。本组3例，由于髋臼骨缺损面积大于60%，丰富植骨后，安置ARR，骨水泥固定臼杯，获得较好临床效果。刘志宏等[6]认为严重髋臼缺损中髋臼重建钢板具有以下作用：(1)髋臼钢板为重建髋臼提供了一个解剖支架。使用髋臼钢板后，在钢板与髋臼之间确定植骨范围，在髋臼与钢板的空隙内可填入颗粒松质骨或结构性异体骨，此时钢板起到了支架的作用，从而支撑植入的异体骨;(2)髋臼钢板为重建髋臼提供了早期稳定性。固定后的髋臼钢板具有足够的强度，在对缺损的髋臼和植骨块进行有效支撑的同时，保证了髋臼假体植入的早期稳定性;(3)髋臼钢板为髋臼植骨愈合提供了条件。牢固固定的髋臼钢板对植骨块起到支撑保护的作用，避免早期的过度应力作用而引起植骨块吸收、塌陷。

【参考文献】
  　　[1] 田 华，张克，刘 岩.全髋关节置换术后脱位的原因分析及处理[J].中国矫形外科杂志，2008，3:185-187.

　　[2] 赵建宁，周利武，郭 亭.金属钛网联合颗粒骨打压植骨治疗髋臼骨缺损[J].中国矫形外科杂志，2004,20：1529-1532.

　　[3] 黄 明，陆 斌，冯磊，等.颗粒骨移植处理人工全髋关节翻修中髋臼骨缺损[J].中国矫形外科杂志，2005，19：1456-1458.

　　[4] Sloof TJ，Van Hom J，Lemmens A，et al.Bone grafting for total hip replacement in acetabular protrusion[J].Acta Orthop Scand，1984，55：593-597.

　　[5] 严世贵.全髋髋臼侧的翻修[R].杭州：继续医学教育骨骼肌肉疼痛管理新进展,2008,47-51.

　　[6] 刘志宏，冯建民，杨庆铬.全髋关节翻修术中髋臼严重缺损的钢板重建[J].中华骨科杂志，2001，12:734-737.

作者单位：江苏省苏州市立医院本部骨科，苏州市道前街26号 215002