双钢板治疗成人肱骨远端复杂粉碎骨折疗效分析

【摘要】  [目的]讨论成人肱骨远端复杂粉碎骨折使用双钢板内固定的手术方法及疗效。[方法]回顾分析本院2004年4月-2007年4月应用双钢板内固定治疗成人肱骨远端复杂粉碎性骨折28例，骨折按AO/ASIF分型法分型，均为C型，其中C1型9例，C2型15例，C3型4例。均取肘后正中切口，行切开复位双钢板螺钉内固定治疗。其中经肱三头肌舌形瓣15例，尺骨鹰嘴截骨13例(包括伴同侧鹰嘴骨折1例)。手术先行关节内骨折关节面复位，细克氏针临时固定，使复杂粉碎骨折变为简单的肱骨髁上骨折，然后再行干骺端复位。内固定方式，按骨折情况选用型号大小相吻合的重建钢板固定肱骨远端桡侧柱后方，以塑形良好的1/3管型钢板固定肱骨尺侧柱的内缘，这样就在二个互成90°的平面上分别固定了肱骨髁的内外侧柱。[结果]本组随访8～33个月，平均随访17个月，骨折愈合时间8～16周，23例术后功能恢复良好，有1例骨化性肌炎形成，4例关节间隙狭窄，无骨不愈合及尺神经损伤病例，优良率82.1%。[结论]成人肱骨远端复杂粉碎骨折，结构复杂，手术难度大，切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗，固定强度和抗疲劳作用均强于其他固定方式，有利于肘关节的早期活动和防止粘连，能有效地恢复肘关节功能，是一种较理想的治疗方法。

【关键词】  肱骨远端; 骨折; 内固定

Efficiency evaluation of Ytype reconstruction plate internal fixation treating the distal humeral comminuted and complicated fracture∥TAI Huiping,GUO Shifang,XUE Wen.Department of Orthopeadics,the People′s Hospital of Gansu,Lanzhou 730000,China

　　Abstract：To evaluate the two plates internal fixation treating the distal humeral comminuted and complicated fracture.Twentyeight patient with comminuted distal humeral fracture were treated with the doubleplate internal fixation from April 2004 to April 2007.According to AO/ASIF classification method,all fractures were C types.There were 9 C1 types,15 C2 types,4 C3 types.All cases were taken from the middle of posterior elbow incision.The patients were treated with the open reduction and double plate internal fixation.Fifteen cases were done through the triceps tongueshaped flap,13 cases were olecranon osteotomy (including one case with olecranon fractures with ipsilateral).Surgical steps included:the articular surface reduction of intraarticular fractures,small temporary Kirschner wire fixation,making the complete fractures into simple comminuted fractures of humerl condylar fractures,then resetting metaphysis.Internal fixation method used the restruction plate according to the size of fracture.The restruction plate was fixed in the back of the distal humeral radial column.Onethird of a goodshaped tubular plate was used to fix the inner edge of humeral ulnar column,two 90 ° of each other into the plane separately fixed on the inner lateral humeral column.All cases were followed up for an average of 17 months(ranged,8-33 months).Fracture healing time ranged 8-16 weeks.Myositis ossificans was found in 1 case,joint space narrowing was found in 4 cases.No nonunion and ulnar nerve injury were found.The final goodtoexcellent rate was 82.1%.The distal humeral comminuted fracture has complicated structure.The internal fixation with two plates and screws,and early functional exercise could improve the elbow function.It has satisfactory curative effect in clinic.

　　Key words：distal humerus; fracture; internal fixation

　　成人肱骨远端骨折尤其是复杂的关节内粉碎骨折，是骨科常见的一种骨折，临床处理很棘手,肱骨远端严重粉碎骨折、骨缺损或骨量减少的患者因内固定选择不当而导致疗效欠佳[1,2]。最大限度恢复关节功能是追求的目标。由于现代高能量损伤增多,骨折类型愈来愈复杂，无疑又给手术治疗增加了难度，尤其在内固定材料的选择上，更是难以决定，术后功能恢复也很难达到满意程度。作者从2004年4月-2007年4月治疗28例严重成人肱骨远端复杂粉碎骨折，使用双钢板加螺钉或螺栓固定，术中取得了满意复位及固定，经过8～33个月随访，平均随访17个月，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组28例，男20例，女8例，年龄31～69岁，平均46.5岁。致伤原因：车祸17例，跌伤7例，重物压伤4例，左侧18例，右侧10例。按AO/ASIF分型，C1型9例，C2型15例，C3型4例。其中3例为开放性损伤，伴同侧尺骨鹰嘴骨折1例，合并软组织挫伤2例。

　　1.2 手术方法

　　本组28例，均采用切开复位双钢板加螺钉或螺栓内固定，手术时间为伤后2 h～7 d，开放性骨折均在彻底清创术后进行切开复位内固定，有合并软组织挫伤者，一般待皮肤条件改善后再行手术。本组2例为伤后7 d手术。皮肤条件允许者均在伤后2 d内行内固定术。手术在臂丛或全麻下进行，取肘后正中切口，显露尺神经，并予以保护。手术入路，经肱三头肌舌形瓣15例，尺骨鹰嘴截骨13例(包括伴同侧鹰嘴骨折1例)。术中尺骨鹰嘴截骨均采用螺钉或克氏针张力带固定。手术步骤：先行关节内骨折关节面复位，细克氏针临时固定，然后再行干骺端复位。内固定方式：按骨折情况选用型号大小相吻合的重建钢板临时固定肱骨远端桡侧;再将尺侧解剖复位，以塑形良好的1/3管型钢板放置于肱骨尺侧缘固定。再将桡侧重建钢板牢固固定。术中拍片见固定结果满意。其中有5例因骨缺损行自体髂骨植骨，植骨术后愈合良好，切口常规放置引流，24～48 h取出。术后石膏托固定5例，时间1～4周，三角巾悬吊21例(内固定较满意，未用外固定)。术后3～5 d即进行肘关节伸屈功能锻炼。

　　2 结 果

　　28例术后随访8～33个月，平均随访17个月，术后4、8周，4、6、8、12个月定期X线片复查骨愈合情况，检查肘关节活动度及主观症状，采用改良Cassebaum评分系统[1]评定肘关节术后疗效，根据此标准，不同骨折的疗效为：C1型骨折9例，优7例，良1例，可1例，优良率88.9%;C2型骨折15例，优7例，良5例，可3例，优良率80%;C3型4例，良2例，可1例，差1例，优良率50%;总优良率82.1%。术后早期功能锻炼，所有病例均于8～16周X线片复查骨愈合情况，有1例骨化性肌炎形成，4例关节间隙狭窄，1例发生术后感染，系开放性骨折污染所致，经换药治愈出院，无骨不愈合及尺神经损伤病例。

　　典型病例：男，46岁，左肱骨远端复杂粉碎骨折，伤后10 h(2006年11月30日)手术，行左肘后正中切口，尺骨鹰嘴截骨，骨折复位肱骨远端双钢板内固定，尺骨鹰嘴张力带钢丝内固定术(图1、2)。

　　图1 肱骨远端复杂粉碎骨折术前正侧位片 图2 肱骨远端复杂粉碎骨折术后正侧位片

　　3 讨 论

　　3.1 手术治疗优点

　　肱骨远端复杂粉碎性骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。WatsonJone(1946)认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”、“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。肱骨远端关节内粉碎性骨折，传统的非手术疗法因碎骨块无法完整复位固定，关节面重建不平整，复位固定的骨折也易再移位， 处理比较困难， 加上肘关节制动时间过长，常导致患者肘关节强直而丧失功能。以往手术治疗技术也不成熟，常因为增加损伤、术中复位固定不牢以及术后出现诸如骨不连、畸形愈合等并发症而导致肘关节功能障碍。

　　3.2 手术方法的选择

　　现常见的内固定术式包括：克氏针张力带内固定术、“Y”形钢板内固定术等。克氏针张力带虽然可以固定碎骨块，但有时难以达到解剖复位，固定相对欠牢靠，容易退针也是其一大缺陷，所以限制关节活动时间较长而常导致肘关节功能恢复不佳。肱骨远端髁上后部扁平，而鹰嘴窝占据了肱骨远端后侧几乎50%的面积 。这种解剖特点使得肱骨远端髁上后部能放置钢板的空间减少，所以在“Y”形钢板内固定术中，钢板容易造成对鹰嘴窝的占位及遮挡，现有的“Y”形钢板也难以达到两髁远端，影响了两髁固定的牢靠，且“Y”形钢板属单平面固定。肱骨远端呈现一个强壮的骨性三角区，尺、桡侧柱为肱骨远端提供了坚强的支撑，亦为内固定器材提供了极佳的固定位置。近年来，AO学派提倡双钢板内固定，在二个互成90°的平面上分别固定肱骨髁的内外侧柱，其固定强度和抗疲劳作用均强于其他固定方式。本组病例均采用该方法，相对“Y”形钢板而言，双钢板放置灵活，放置位置更为合理，可先处理一侧的骨折后再处理对侧的骨折，对鹰嘴窝的占位及遮挡更少，固定确实，取得满意疗效。

　　3.3 手术时机

　　手术时机的选择应充分考虑患者的全身情况及局部软组织的条件，成人的肘关节不能耐受甚至是几天的制动，手术延误1周以上出现异位骨化的危险也将增加。笔者以为在条件许可的前提下，尽可能早期手术，以免软组织粘连，纤维骨痂形成影响手术操作，如果局部软组织挫伤、肿胀较严重者，可适当延长手术时间，本组2例因软组织挫伤于伤后1周内进行手术，有学者报告[4]伤后手术时间超过1周者，优良率明显下降。

　　3.4 手术入路

　　良好的入路必须是能使关节内骨折充分显露，以便进行复位操作，尽可能减少对正常组织的破坏，为早期功能锻炼创造条件。因此，手术入路的选择是治疗该类型骨折的基础和前提，不少学者认为尺骨鹰嘴截骨入路优于肱三头肌舌形瓣入路[5]，其能更好的显露肱骨远端关节面，并将肌肉与肌肉的愈合转变为骨与骨的愈合，有利于早期功能锻炼，其不足之处是易造成关节内骨折，增加骨关节炎发生的机会。丁卫华等[6]研究认为肱三头肌舌形瓣入路并发症较多，易出现关节疼痛，僵直，肘内翻等。作者认为，术中可根据骨折情况，选择入路方式，如本组1例鹰嘴骨折患者可直接将其骨折块翻起，行手术操作。对于C1型骨折，选用肱三头肌舌形瓣入路，在肘关节过屈位时，显露亦较充分，可满足手术要求，早期功能锻炼，可达到治疗目的;C3型骨折采用鹰嘴截骨方式入路;C2型可根据具体情况灵活应用[7,8]。本组病例中有15例采用舌形瓣入路，鹰嘴截骨13例，术后疗效满意。

　　3.5 术中注意事项

　　强调围手术期(术前、术中、术后)使用有效抗生素可减少感染的发生;对于严重粉碎形骨折骨缺损者，应取自体髂骨植骨，全螺纹螺钉或螺栓固定，以保证滑车关节面的完整、光滑和宽度，为骨折一期愈合提供条件;螺栓长度要适当，不宜过长，以免损伤尺神经;术中钢板选择型号要适当，根据肱骨远端尺、桡侧骨骼解剖形态，精确塑形钢板，使钢板与骨骼之间贴服好，以利于术后功能锻炼;切口必须彻底冲洗，放置引流，可减少术后关节粘连;尺神经尽可能前移，以免张力过大，神经刺激，晚期尺管综合征的发生;术中软组织剥离尽量行锐性操作，并严密止血，以减少术后关节周围异位骨化的发生。

　　3.6 术后护理

　　术后早期功能锻炼对肘关节功能恢复起着重要作用，早期正确使用CPM进行屈伸活动，可减轻关节粘连程度及骨化性肌炎的发生率。对于术中内固定可靠者，可不用外固定，术后5～7 d即可行肘关节屈伸锻炼。本组早期功能锻炼者21例大多功能恢复满意。

　　通过以上临床研究，作者认为对于肱骨远端复杂粉碎性骨折，切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗有利于肘关节的早期活动和防止粘连，能有效地恢复肘关节功能，是一种较理想的治疗方法。

【参考文献】
  　　[1] J Wong AS,Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus[J].J Hand Surg(Am)，2009,1:176-190.

　　[2] Cvetkovic VR,Lesic AR,Bumbasirevic M.Comminuted intraarticular fractures of distal humerus treated with minimal fixation,one of treatment options[J].Acta Chir Iugosl,2008,4:61-67.

　　[3] 王新伟，赵 杰，贺石生,等.成人肱骨远端粉碎性骨折的术后并发症[J].中国矫形外科杂志，2000,6:550.

　　[4] 黄 雷，张 波,王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21:158.

　　[5] 丁卫华，刘 明.经鹰嘴截骨肘后入路显露方式的探讨[J].中华骨科杂志，2000，20:508.

　　[6] 丁卫华，刘 明.肱三头肌切断造瓣对肘关节功能影响的研究[J].骨与关节损伤杂志，2003,18:337.

　　[7] Pollock JW,Athwal GS,Steinmann SP.Surgical exposures for distal humerus fractures:a review[J].Clin Anat,2008,8:757-768.

　　[8] Mejía Silva D,Morales de los SR.Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humerus fractures type C(AO)[J].Acta Ortop Mex,2008,1:26-30.

作者单位：甘肃省人民医院骨科，兰州 730000