点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨冲洗疗法治疗中糖皮质激素应用对膝关节滑膜炎治疗临床效果的影响。[方法]采用随机对照研究的方法，选择骨性关节炎引起滑膜炎患者，男女各50例，随机分为两组，其中一组应用长效激素进行冲洗治疗，另外一组应用短效激素进行冲洗治疗，治疗完毕后比较两组的近期临床效果以及通过随访比较其远期临床效果。[结果]近期临床效果：短效组优良率(90%)与长效组(88%)无明显差异，x2=0.1021，P=0.7493;短效组有效率(98%)与和效组(98%)无明显差异，x2=0.0000，P=1.0000。远期临床效果：短效组有效率(92%)与长效组(94%)无明显差异，x2=0.1536，P=0.6951;短效组的优良率(62%)小于长效组(80%)，x2=3.9339，P=0.0473。[结论]冲洗疗法治疗膝关节滑膜炎中应用短效激素临床效果显著，并且可减小对关节软骨的损伤。
【关键词】 滑膜炎; 关节冲洗; 激素
引起膝关节积液的原因很多，其中膝关节滑膜炎在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等，其对关节的损伤不容忽视。近年来冲洗疗法治疗膝关节滑膜炎已经被广泛应用，其中糖皮质激素的应用虽然能够有效缓解症状，但是其对关节软骨的影响也应值得重视。现对激素的应用进行临床前瞻性对照试验研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择从2007～2008年滑膜炎病例共100例。其中男50例，女性50例。平均年龄62岁(48～72岁)。均为单膝骨性关节炎患者(左膝58例，右膝42例)。患者主诉膝关节酸胀、疼痛、活动受限、上下楼梯困难等症状，浮髌试验阳性，发病时间平均25 d(10～59 d)。B超检测关节积液明显增多：>15 ml者男女各25例、>30 ml者男女各25例。临床上结合MRI检查排除其它继发性关节积液等。对以上病例随机分为两组，每组50例，男女各25例，以消除性别、年龄、病种及积液量对试验结果的影响。
1.2 治疗方法 常规消毒皮肤，并取髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为外上穿刺点，髌韧带的内侧、紧贴髌骨下方向后进针为内下穿刺点进行操作，应用抗生素生理盐水液对关节腔进行冲洗，直至排除液清亮为止。冲洗结束，将剩余抗生素原液2 ml关节腔保留，并注入1支激素及1支玻璃酸钠注射液(ARTZ，2.5 ml/支SEIKAGKU CORPORATION，Japan)。嘱患者术后10 d复查。掌握冲洗间隔时间为10 d，连续冲洗最多次数为3次/年。其中一组应用长效激素复方倍他米松(DIPROSPAN,1 ml/支Schering-Plough Labo N.V.，Belgium)，即长效组;另一组应用短效激素甲泼尼龙(SOLU-MEDROLTM，0.5 g/支Pfizer Manufactuaing N.V.，Beigum)，即短效组。通过随访比较其临床效果。
1.3 研究方法及统计学处理 本试验采用前瞻性随机对照试验研究，应用两样本率比较的卡方检验及fisher确切概率法对两组资料进行统计分析。显著性水平α=0.05。
2 结果
近期疗效：冲洗完毕患者症状改善情况。优：患肢肿胀、疼痛消失，能正常步态行走。良：患肢肿胀、疼痛明显减轻，虽有疼痛但能坚持正常步态行走。可：患肢肿胀、疼痛减轻，能行走，步态不正常。差：患肢肿胀、疼痛未减轻，行走时疼痛仍明显。通过比较可以看到两组间的优良率差别无统计学意义，有效率差别也无统计学意义(表1)。
表1 短效组与长效组近期疗效的比较组别优良可差优良率(%)有效率(%)短效组35104190.0098.00长效组3685188.0098.00x2值0.10210.0000P值0.74931.0000
远期疗效：随访1周～2年。患者症状改善情况。优：冲洗1次患肢肿胀、疼痛消失、浮髌试验阴性或B超检测关节积液明显减少达75%以上者。良：间隔出现关节腔积液，冲洗后患肢肿胀、疼痛明显减轻者或B超检测关节积液明显减少达50%以上，冲洗2次后达到优。可：间隔出现关节腔积液，反复次数较多，冲洗后患肢肿胀、疼痛减轻者，冲洗3次后达到优。差：反复出现关节腔积液，冲洗后患肢肿胀、疼痛未减轻者或B超检测关节积液仍较多或关节积液减少不明显，冲洗3次后仍需关节穿刺抽液。通过比较可以看到，两组的有效率差别无统计学意义，但是长效组的优良率高于短效组(表2)。
表2 短效组与长效组远期疗效的比较组别优良可差优良率(%)有效率(%)短效组25615462.0092.00长效组3377380.0094.00x2值3.93390.1536P值0.04730.6951
各组患者均无过敏反应、术后感染等并发症发生，其中远期疗效差的7例患者均行人工关节表面置换术治疗。本研究中近期疗效的总有效率为98%;远期疗效的总有效率为93%，表明关节冲洗治疗对骨性关节炎引起的滑膜炎疗效显著。
3 讨论
当关节滑膜在受到创伤或劳损刺激后，导致滑膜血管扩张;血浆、血细胞等成分溢出关节腔内，同时滑膜细胞增生活跃，并产生大量黏液，当滑膜渗出与吸收速度失调时，这些病理变化导致关节腔积液、关节腔内压力增加和内源性致痛因子在局部浓度增大，并产生恶性循环，最终使患膝滑液变成积液显著不同于正常滑液，甚至关节滑膜增厚或迁延不愈，形成顽固的滑膜炎，进一步导致滑膜与软骨的破坏[1]。
冲洗治疗将打断恶性循环，可以促进滑膜组织绒毛水肿的消失以及减少渗出，减少局部各种炎症因子，以及消炎镇痛，改善关节液渗透压，改善滑膜血液循环，改善关节内环境，恢复滑液正常成分，改善软骨营养，局部限制疾病发展[2]。首先，生理盐水的物理冲洗作用有效降低关节腔内压力，促进关节液及毒素的排出，还可以清洁创面、去除异物。并且其中加入抗生素不但可以杀灭细菌，而且还能预防由于应用激素导致的局部免疫能力减低而引起的感染;其次，封闭治疗的激素应用具有抗炎、抗过敏作用。减少局部充血及体液外渗，促进炎症的吸收[1];再次，玻璃酸钠对关节软骨和软组织起润滑作用，减少关节活动的磨损。Kirwan等的研究表明：玻璃酸钠只有缓冲和抗炎作用[3]。并且注射玻璃酸钠后对滑膜以及滑膜的痛觉感受器与感光纤维的兴奋具有较强的抑制作用，可缓解关节疼痛[4]。
虽然糖皮质激素的应用可以有效减轻滑膜炎症状，但是其对关节软骨的影响是不容忽视的。当糖皮质激素与软骨细胞内的糖皮质激素受体结合后将对细胞内各种结构产生影响。最终导致软骨细胞的固缩和坏死等不可逆的损伤[5];以及软骨基质合成严重不足，从而导致软骨结构完全破坏[6]。所以，激素的应用可能会导致关节软骨的损伤，甚至加速骨性关节炎的发生。
本研究显示：对于骨性关节炎引起的滑膜炎症积液应用关节冲洗治疗，近期疗效总的有效率为98%，远期疗效总的有效率为93%，说明关节冲洗疗法不论近期的临床效果还是远期临床效果都很显著。其中，近期疗效研究中，长效激素与短效激素的短期效果不论是优良率还是有效率都没有差别;在远期疗效研究中，长效激素组的优良率(80%)大于短效激素组(62%)，但是两组的有效率是没有显著差别的，即应用短效激素可以适当增加冲洗次数，同样可以有效的控制关节积液。考虑到上述激素对关节软骨的破坏作用，以及长效激素衰期长、作用时间长的特点，所以其对关节软骨的破坏作用可以持续存在;而短效激素半衰期短，可以在有效抑制滑膜炎症后即代谢排除，相对来说对软骨的破坏时间短，造成的软骨损伤小。综上所述，关节冲洗治疗中应用短效激素同样可以有效治疗滑膜炎症，并且其对关节软骨的损伤作用更小，临床应用上值得推广。
【参考文献】
[1] 戴政文.关节腔内注射配合微波治疗膝关节滑膜炎134例临床观察[J].现代中西医结合杂志，2007，20：2875-2876.
[2] 张广田.关节腔滴注冲洗治疗膝关节滑膜炎[J].颈腰痛杂志，2005，6：460-461.
[3] Kirwan J.Is there a place for intraarticular hyalurouate[J].Knee，2001，2：93.
[4] 胡宝山，丁悦，刘尚礼.透明质酸在骨科领域的应用[J].中国矫形外科杂志，2005，12：1817-1819.
[5] 刘昆鹏，陈百成.关节内注射糖皮质激素对关节软骨影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2001，7：674-677.
[6] Itani T, Kanai K.Quantitative analysis of rough endoplasicreticulum in chondrocytes of articular and tracheal cartilageof rabbit following the systemic administration of hydrocortinsone [J]. J Anat, 1992,181: 357-363.
作者单位：河北医科大学第三医院关节骨科，石家庄 050051