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【摘要】 [目的]探讨经皮经椎弓根钻孔减压治疗单纯椎体骨内水肿相关性腰背疼痛的具体方法及疗效。[方法]11例顽固性腰背疼痛患者，MRI发现与疼痛部位相符，在T1WI呈低信号，STIR呈高信号的水肿椎体，排除创伤、感染、肿瘤等病变后，在C型臂X线机监视下，用9～13G骨穿针经椎弓根向椎体内钻孔1～3个，同时取少量组织病理检查。术后采用WHO疼痛疗效评定标准进行评价。[结果]8例患者术后24 h内症状完全消失，其余3例术后48 h后症状消失，随访6个月～1年症状无复发。[结论]经皮经椎弓根钻孔减压技术成熟，操作简单，治疗单纯椎体水肿相关性腰背痛疗效显著、迅速、持久。
【关键词】 经皮经椎弓根; 钻孔减压; 骨内水肿; 腰背痛; 骨内高压
2005年5月～2008年3月，本科收治了11例顽固性腰背疼痛患者，各项实验室检查无异常发现，除MRI提示存在1～2节水肿的椎体外，无其他影像学发现，排除了椎间盘疾患、强直性脊柱炎、椎体骨折、椎体肿瘤及感染等创伤或病理因素。作者认为这类单纯因椎体骨内水肿引起的腰背部疼痛与椎体骨内压增高有关，尝试采用经皮经椎弓根钻孔减压治疗，收到了良好的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例11例，男7例，女4例;年龄44～68岁，平均61岁，病史2～15年，平均5年，背痛10例，腰痛1例，表现为静息痛或夜间痛，咳嗽、加压呼气可诱发或使症状加重，无外伤、感染及肿瘤病史。血常规、肝肾功能、凝血功能及免疫学检查均无异常发现。MRI检查11例均在疼痛部位发现患椎，10例1节，1例2节，表现为椎体内长T1、等或略长T2信号，STIR明显高信号的水肿改变，未发现椎体破坏及椎间盘疾患(图1)。查体病变椎体棘突压痛及扣痛明显，疼痛可向周围放射。
图MRI提示T6椎体内TlWI低信号，T2WI等信号及略长信号，STIR明显高信号的水肿改变，未发现椎体破坏及椎间盘疾患
1.2 手术操作方法
患者俯卧位，结合查体及MRI表现，在C型臂X线机透视下定位患椎，消毒铺巾，用1%利多卡因10 ml局部麻醉穿刺点皮肤至患椎椎弓根骨膜，用9～13G骨穿针经一侧椎弓根穿刺至椎体后缘，拔出针芯，以空心针继续穿刺至椎体中线前1/3处，以注射器反复抽吸减压，1 min后缓慢拔出空心针，同样方法更换角度再次穿刺或对侧椎弓根穿刺，本组患者有7例行单侧椎弓根钻孔2～3个，4例行双侧椎弓根钻孔各1个，术后骨穿针会带出少量骨组织，送病理检查。术后卧床1～3 d并常规静脉滴注抗生素预防感染。
1.3 疗效观察
采用WHO疼痛疗效评定标准，将疼痛缓解程度分为4级，完全缓解(CR)：疼痛症状完全消失，生活完全自理;部分缓解(PR)：疼痛缓解明显，偶有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理;轻微缓解(MR)：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理;无效(NR)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，需较强止痛剂。有效率以CR+PR计算。
2 结果
术后24 h CR 8例，PR 3例，术后48 h CR 11例，有效率100%，随访6个月～1年，CR 9例，PR 2例表现为突然制动时原病变处轻微酸困，对正常生活无影响，有效率100%。术后病理均提示少量炎细胞浸润及坏死骨质，其他无异常发现。
3 讨论
3.1 病因推断
20世纪90年代初许振华等学者在国内首先提出了骨内高压的概念，指出骨内高压症是以骨内压(intra osseous pressure，IOP)升高为病理生理改变，表现为局部骨关节顽固性疼痛的一种病症，具有典型的休息痛或夜间痛等特点，这与此组病例的特点非常相似。根据患者临床特点、实验室及影像学检查排除了椎间盘疾患，强直性脊柱炎，椎体骨折，椎体肿瘤及感染等创伤或病理因素，作者推断椎体骨内压增高是导致本病的主要原因，而患椎在MRI上呈现出的T1低信号、STRI高信号单纯水肿改变进一步证实了以上推断，最终钻孔减压的显著疗效验证了作者的推断是正确的。
3.2 骨内高压引起骨内水肿及疼痛机制
日前骨内静脉淤滞学说是已被大家公认的引起骨内高压的主要因素[1、2]。当骨内压增高时，由于酸性代谢产物的作用，骨内毛细血管呈持续开放，髓内动静脉压差变小，血液流动处于淤滞状态，继而发生渗出，使髓腔内容增加，加重了骨内静脉引流障碍，血液淤滞进一步加重，产生大量渗出，造成骨内水肿。Badalament等发现骨内高压下骨髓内毛细血管增生，毛细血管周围伴随着神经纤维，当骨内压增高时，骨内血管扩张，进而刺激痛觉神经纤维释放神经递质引起疼痛。休息时，骨的静脉引流失去了肌肉泵的作用，骨内静脉淤滞更加严重，IOP进一步升高，加之休息时副交感神经紧张，骨内血管扩张， 进而刺激痛觉神经纤维释放神经递质，即发生休息痛甚至夜间痛[3]。同样当患者咳嗽或加压呼气时，胸腔内压增高，血液回流受阻，骨内静脉淤滞加重，骨内压急剧上升，诱发疼痛或使疼痛加重。
3.3 经皮经椎弓根钻孔减压止痛的机理及操作要点
钻孔减压术是治疗骨内高压症的有效手术方法[2、4]。减压改善了骨的静脉引流，改善了血液流变学状态;减压孔处新生血管形成，增加了骨内外血液循环的通道;减压打破了骨内高压参与的恶性循环，从而使骨内血液循环状态和代谢水平恢复正常。Schneider等[5]用钻孔减压治疗髌骨高压综合征，朱明双等[6]用钻孔减压治疗退变性膝骨关节病，均取得良好效果。但是用钻孔减压治疗椎体疼痛的报道很少，笔者认为与椎体形状不规则、周围解剖结构复杂，穿刺难度大、风险较高有关。随着经皮椎体成形术[7、8]的推广，经皮经椎弓根钻孔技术也日益成熟，但作为以减压为目的治疗手段有其自身的特点：①因为没有骨折或破坏，在透视下无法发现患椎，要结合MRI扫描和仔细的体格检查，准确定位;②当骨穿针穿过椎弓根至椎体后缘时，要拔出针芯，以空心针继续向椎体内穿刺，空心针减压可以将减压道内骨质带出，减压充分;③取出骨质一定要病理检查，进一步排除肿瘤或感染性病变;④当穿刺针端到达椎体中线前1/3处时，以20 ml注射器反复抽吸以迅速降低椎体内压力;⑤为了达到充分减压目的，1个减压通道是不够的，所以要在同一椎体内再钻1～2个通道，但要注意椎弓根体积有限，单侧不要钻孔太多，必要时可以选择双侧椎弓根穿刺钻孔减压。
经皮经椎弓根钻孔减压技术成熟，治疗单纯椎体水肿引起的腰背疼痛疗效显著、迅速、持久，但治疗前需要详细询问患者病史、全面检查，排除创伤、感染及病理性改变，最终经MRI扫描发现水肿的椎体后才能实施，术中要取病理检查，进一步排除肿瘤及感染性病变，以防延误治疗时机。
【参考文献】
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作者单位：河南省洛阳正骨医院介入科，洛阳 471002