地震伤C1型骨盆骨折的微创治疗

【摘要】  [目的]探讨地震伤C1型骨盆骨折经皮微创技术治疗的可行性。[方法]13例Tile分类C1型骨盆骨折患者采取前环骨盆外固定架结合在C型臂X线机引导下经皮微创技术置入拉力螺钉复位固定骶髂关节。[结果]C型臂X线机引导下经皮置入空心拉力螺钉成功,外固定架固定骨盆前环复位良好，术后复查X线片复位满意。[结论]外固定架结合C型臂X线机引导下经皮置入空心拉力螺钉是治疗骨盆C1型骨折的最好方法之一。

【关键词】  骨盆骨折; 微创; 拉力螺钉; 外固定架; 地震伤

Minimally invasive treatment for typeC1 pelvic fracture injured in the earthquake∥DENG Shaolin,QUAN Yi,QU Bo,et al.Department of Orthopedics,Chengdu Military General Hospital,Chengdu，Sichuan Province 610083,China

　　Abstract：To investigate the possibility of percutaneous minimally invasive technique in treating patients with type C1 pelvic fracture injured in the earthquake.Thirteen patients with Type C1 pelvic fracture determined by Tile Classification received reduction with external fixation frame for pelvic anterior ring and with cannulated lag screw for pelvic posterior ring fixation guided under Carm Xray.The cannulated lag screw was successfully implanted percutaneously guided under Carm Xray,and postoperation Xray showed satisfactory reduction.It is an optimum choice for treating C1 pelvic fracture with external fixation frame combined with cannulated lag screw percutaneously implanted under Carm Xray.

　　Key words：pelvic fracture; minimally invasion; lag screw; external fixation frame; earthquake injury

　　在四川汶川5.12特大地震中，本院共收治住院693例骨折患者，其中骨盆骨折77例，根据Tile分型[1]，A型45例，B型11例，C型21例。C型21例全部手术治疗，其中有13例C1型骨折采用微创技术即经皮空心螺钉固定结合外固定架进行治疗,术后复位满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　13例Tile C1型骨盆骨折患者,男4例,女9例; 年龄15～68岁,平均42.4岁。致伤原因:全部为地震房屋倒塌压砸伤。其中合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，开放性软组织伤6例，膀胱破裂2例，男性下尿道损伤1例。按Tile分型:C1.1 型7例,C1.2 型4例,C1.3 型2例。3例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环,达到初步稳定骨盆环、有效控制盆腔出血、缓解疼痛和便于搬运的目的。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，先置入两侧髂骨翼各2枚外固定架螺钉;于髂前上棘后1.5 cm处做一小切口,用带套筒保护直径为2.5 mm钻头钻开骨皮质,接着将外固定螺钉旋入髂骨翼,根据螺钉夹的宽度确认第2枚螺钉位置，同样方法拧入第2枚固定螺钉,对侧亦如此。固定螺钉置入后暂不安放外固定架，以免影响骨盆透视。维持牵引下根据骨盆透视正侧位像和出入口位像朝向S1椎体上1/3方向经皮穿入定位克氏针，持续透视下缓慢打入，打入的安全区域为：上方为L5S1椎间隙，下方为S1、2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙,将导针置入S1 椎体上部。在置入导针时应使用C型臂X线机进行骨盆正侧位及出入口位连续监测,避免导针打入背侧S1神经根孔和腹侧的骨盆腔,进针的深度一般以稍超过S1 椎体中央矢状线为宜,用测深器测量进针深度,用直径为4.5 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔,直至钻头稍超过S1椎体中央矢状线。根据测量深度选用直径为6.5 mm合适长度的空心拉力螺钉安装垫片后沿导针缓慢拧入，如拧不动可轻轻锤击后再拧入，直至螺钉尖稍超过S1椎体中央矢状线，透视下可见骶髂关节逐渐复位。后环固定后再安装外固定架，利用固定钉作为手柄，向内挤压或向外分离骨盆，透视下复位耻骨联合分离或重叠至满意，拧紧固定螺丝。缝合包扎钉孔。

　　2 结 果

　　所有13例地震伤病人术后均复查骨盆X线片，复位满意，未出现盆腔血管损伤及神经损伤症状。因本院接收地震伤员多，术后基本转外省市康复治疗，良好的手术复位给以后康复创造了良好的条件。

　　3 讨 论

　　C型骨盆骨折一直是创伤骨科的难点，特别是此种类型的骨折常常伴有盆腔脏器的损伤，如直肠、膀胱、尿道及阴道损伤，合并其他部位的骨折和软组织损伤也很常见，这无疑给切开复位内固定术增加了困难。微创技术经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗复杂C型骨折具有创伤小、降低感染机率、骨折愈合干扰少及固定牢固的特点。

　　3.1 注意手术指征的选择

　　Tile C 型骨盆骨折的损伤特征是骨盆环同时存在旋转与垂直不稳定，全部需要手术治疗，而且需要同时固定前后环[1]。其中C1型中又分为三个亚型[2]，即C1.1：合并骶髂关节处髂骨骨折;C1.2：合并骶髂关节脱位;C1.3：合并骶髂关节处骶骨骨折。笔者认为在C1.1和C1.3中在骨折块较小的情况下适合作经皮空心拉力螺钉内固定术。若骨折块较大则选择切开复位重建钢板内固定的方式。C型骨盆骨折损伤特征是后部骶髂复合结构破坏严重,同时存在旋转与垂直两个方向不稳定,此类损伤通常是由高能量的暴力造成,本组病例全部由地震时房屋倒塌压砸伤造成，合并伤较多,因而要特别注意对患者全身情况的评估和失血量的判断。对于手术时机Routt 等[3]认为伤后5 d 内手术最佳，其理由是延期治疗将减少闭合复位成功的机会。本组病例全部在伤后7～10 d内完成手术，笔者认为这个时间段内是比较合适的，理由如下：(1)地震伤患者合并伤较多，需病情稳定后再行手术治疗;(2)术前需大重量牵引，该重量约为体重的1/5-1/3，需了解复位情况;(3)该时间段内手术复位困难不大，且术后复查影像学资料证明，复位效果满意。但是采用经皮空心螺钉固定技术结合外固定架进行治疗的前提是牵引后复位满意,否则应采取切开复位内固定术。

　　3.2 操作体位的选择

　　在经皮进行拉力螺钉固定骶髂关节时,选择合适的体位很重要,薛波等[4]认为选择俯卧位较好，王亮[5]报告在仰卧位进行固定,但二者都是在CT引导下进行操作,无须进行骨盆正侧位出入口位的监测,故选择俯卧位、仰卧位均可,但笔者认为在C型臂X线机监测的情况下,选择仰卧位操作更为合理，原因是：(1)术中需反复透视骨盆正侧位出入口位;(2)前环需用外固定架固定，仰卧位可以预先置钉，待空心螺钉固定完成后即可挤压或分离骨盆固定前环，一次性完成前后环的固定，而俯卧位需重新变换体位，甚为不便。本组13例全部采取仰卧位完成，操作简便。

　　3.3 手术方式的选择

　　对于C型骨盆骨折的患者,不能单纯前环固定或后环固定,必须前后环同时固定,这已有定论。骨盆外固定架能够减少骨盆容积，减少出血，为骨盆旋转不稳定提供简单有效的骨盆固定，临床证实了有效性和安全性。但应用于垂直不稳定骨盆骨折稳定作用局限,目前无长期单一应用的报告，但结合空心拉力螺钉固定骶髂关节后，骨盆力学强度可接近正常[6]。相比于骶髂螺栓、钢板，空心拉力螺钉的固定强度最大[7]，而且手术创伤小，缺点是操作难度大，医生和病人在射线下暴露时间较长。

　　3.4 掌握安全区的概念

　　该手术成功的关键在于将空心螺钉准确无误地通过骶髂关节间隙植入S1椎体上部，稍超过中央矢状线，因而掌握安全区的概念至关重要，打入的安全区域为：上方为L5S1椎间隙，下方为S1，2间隙，前方为骶骨翼的皮质投影线，后方为S1神经根孔和骶管。骶骨翼前方走行的是L5神经根和髂血管，安全区的后缘是S1神经根孔。由于S1椎体的中央矢状线与身体的中央矢状线成一夹角，故术中调整导针位置时需要有空间概念，术中需全程监测骨盆正侧位和出入口位。

　　3.5 微创治疗的优缺点及并发症

　　C型臂X线机引导下微创经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗Tile C1 型骨盆骨折是一种直接而可靠的固定方法,所有切口都在1 cm左右，手术损伤范围小,固定方式简便、合理,是其他开放手术所不能比拟的。但是术前一定要大重量牵引复位，若经过术前牵引不能达到复位或完全复位者应用该手术方法是不合适的,切开复位内固定是首选,该手术常见的并发症可有置钉不当、盆腔血管损伤、马尾神经及骶神经损伤。本组无1例发生此并发症。

【参考文献】
  　　[1] Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed[J].Bone Joint Surg(Br),1988,1:1-12.

　　[2] 姜宝国,张殿英,傅中国,主译.骨盆与髋臼骨折[M].北京：北京大学医学出版社,2005,45.

　　[3] Routt ML J r,Nork SE,Mills WJ,et al.Percutaneous fixation of Pelvic ring disruptions[J].Clin Orthop Relat Res,2000,5,15.

　　[4] 薛 波,胡 勇,徐荣明,等.CT引导下空心拉力螺钉内固定治疗骶髂复合体损伤[J].骨与关节损伤杂志,2004,7:445-447.

　　[5] 王 亮,于四堂,刘秀民,等.仰卧位CT引导下骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤[J].中国矫形外科杂志,2007,20:1573-1574.

　　[6] Bellabarba C,Ricci WM,Bolhofner BR.Distraction externalfixation in lateral compession pevic fractures[J].Orthop Trauma,2000,14:475.

　　[7] 丁 浩,马金忠.不稳定型骨盆骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,1:50.

作者单位：成都军区总医院， a.骨科，b.放射科，四川 成都 610083