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【摘要】 [目的]探讨经皮微创钢板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术在治疗胫骨下段骨折中的临床疗效及手术操作相关问题。[方法]自2005年5月-2008年4月采用MIPPO技术结合锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)治疗胫骨下段骨折30例。术后早期功能锻炼，6～8周部分负重。[结果]本组患者随访8～24个月，平均16.6个月。术后无伤口感染、复位丢失等情况发生，骨折均愈合。根据Baird踝关节评分标准，其中优16例，良12例，中2例，优良率93.3%。[结论]应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折具有损伤小，固定可靠，组织感染率低，早期功能锻炼，早期负重，骨折愈合率高等优点，是治疗胫骨下段骨折的理想方法。
【关键词】 经皮微创钢板固定; 胫骨下段骨折; 锁定加压钢板
胫骨下段骨折是临床常见损伤，由于骨折线接近踝关节面，胫骨下段不规则解剖形态，软组织覆盖薄弱，限制普通钢板及髓内钉等内固定器材应用，本科自2005年5月-2008年4月采用MIPPO技术结合锁定加压钢板(LCP)治疗胫骨下段骨折30例，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年5月～2008年4月共收治胫骨下段骨折患者30例：男21例，女9例;年龄16～59岁，平均37岁;车祸10例，摔伤12例，重物砸伤6例，其它原因致伤2例;闭合性骨折27例，开放性骨折3例;单纯胫骨骨折5例，合并腓骨上段骨折7例，合并腓骨中下段骨折23例;按AO/ASIF分型，43-A2型7例、43-A3型10例、43-B2型8例、43-C1型5例。
1.2 固定材料
上海马特仕医疗器械有限公司提供AO 4.5 mm胫骨干骺端锁定加压钢板。
2 手术方法
采用硬膜外麻醉，患者仰卧位。合并同平面腓骨骨折者，先行腓骨切开复位钢板内固定，恢复肢体长度和大致力线。C型臂X线机辅助下闭合复位胫骨骨折，恢复胫骨长度，纠正成角和旋转畸形，粉碎骨折块无需强求解剖复位。选择合适长度的LCP按照胫骨远端前内侧生理弧度进行体外塑形。于内踝上部作长约2～3 cm纵行切口，骨膜外剥离建立软组织通道，插入LCP于胫骨前内侧面。透视满意后，首先在钢板近端做约1 cm小切口，克氏针临时固定，于钢板远端钉孔透视下拧入1枚锁定螺钉固定，再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，并做小切口拧入锁定螺钉或标准螺钉固定。若术中闭合复位困难，可于骨折端处作3～4 cm的小切口协助复位，克氏针或螺钉临时固定后再按上述方法放置LCP。
3 结 果
平均术中出血约120 ml，平均手术时间为87 min;全部患者体温均在术后3 d内恢复正常，局部炎性反应轻微，1例患者局部皮肤出现水疱，无伤口感染、皮肤坏死病例，术后3 d开始进行下肢功能锻炼，术后6～8周开始部分负重，完全负重时间平均16周。平均随访时间16.6个月(8～24个月)。所有患者均在术后X线片复查。复查结果示骨折愈合良好。以BairdJackson踝关节评分标准[1]评价，优16例，良12例，中2例，差0例，优良率93.3%。
4 讨 论
目前有采用MIPPO技术使用普通加压钢板治疗胫骨下段骨折的报道[2]。作者认为这种治疗方式存在许多问题。首先普通加压钢板较厚，而胫骨下段软组织包容能力有限，易出现术后软组织并发症，且影响美观。其次，普通加压钢板依靠钢板与骨面加压后的摩擦力固定，压迫骨膜，对断端血运破坏严重。而且，普通钢板固定要求与骨严密贴附，若术中钢板塑形有偏差，在加压过程中易造成骨折复位丢失。术后康复过程中，普通钢板螺钉-骨表面呈现分散剪切力，螺钉会在穿过的对侧骨皮质部分产生应力旋转中心，切割钢板一侧骨质，使螺钉出现摆动、松脱，最终导致内固定失败，这也限制了早期锻炼及负重活动。因此MIPPO技术的使用应立足于生物学和生物力学基础，使用相应的技术设备。
对于腓骨骨折的处理，应根据腓骨骨折的类型决定治疗方法。如合并高位腓骨骨折(多为腓骨小头和腓骨颈处的骨折)，由于其对踝关节影响较小可不做处理。如合并与胫骨相同水平腓骨骨折，应先将腓骨固定以恢复小腿长度，利于胫骨骨折复位。Nork等[3]报道钢板固定腓骨后有92%的胫骨下段骨折可获得满意对线。本组病例手术过程亦证实先复位固定腓骨，通过腓骨的内支撑器作用，牵引胫骨骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其它软组织的梳理与挤压，可使骨折碎片得以复位，纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度及力线，降低胫骨复位难度。此外腓骨骨折固定后明显增加LCP的抗轴向负荷和扭转负荷能力[4]。
LCP作为“内固定支架”，使钢板对骨面的压力降到最低，钢板不必与骨面接触，无需对其精确塑形。但需要注意的是，在实际工作中由于胫骨下段前内侧软组织包容有限，LCP过大的塑形误差往往会引起软组织问题，增加术后并发症。此外，LCP与骨面之间过大的距离将使钢板轴向强度和扭转刚度下降，导致固定失效。Ahmad[5]通过体外静力和动力负荷实验证实在相同循环压力负荷和循环扭转负荷下，距骨面5 mm固定的LCP较距骨面2 mm内固定的LCP发生更大的弹性形变，更易发生断裂。因此作者建议MIPPO技术下应用LCP仍需要良好塑形，将其与骨面的距离控制在2 mm以内为宜。
影响LCP轴向强度和扭转刚度的因素较多，主要是其工作长度，在固定螺钉数量相同时，短钢板比长钢板轴向强度差，故此应遵循“长跨度、低密度”原则，选择较长LCP以提供足够的轴向强度，避免应力集中造成内固定断裂，对于简单骨折，钢板长度与骨折区长度比值应达到8～10，对于复杂骨折，这一比值应达到2～3。螺钉密度应在0.4～0.5以下。生物力学实验证实每个主要骨折端使用2枚锁钉即可达到力学稳定，但较易发生过载所致螺钉断裂，而骨折端每侧超过3枚锁钉固定后LCP的轴向强度增加就不明显了，当骨折端每侧超过4枚锁钉固定后LCP的扭转刚度同样增加不明显[5]。Stoffel[6]建议下肢骨折于骨折远近端2～3枚锁定螺钉固定即可，对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1～2孔，不要锁入螺钉，以保证骨折断端弹性固定，利于骨痂形成;但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。
LCP可采用螺钉单皮质固定，稳定性和负荷的传载通过螺钉头和近端骨皮质两点获得的，主要优势是即使螺钉-骨界面失效，但螺钉-钢板界面仍保持完整，只有骨折一侧的锁定螺钉同时全部失效才会造成骨折移位。因此对于存在骨质疏松的骨折患者，LCP较传统钢板具有明显优势[7]，作者建议合并严重骨质疏松的患者不要全部采用单皮质固定，这将增加螺钉-骨界面失效的机率，同时由管状骨柱状结构一侧承受全部负荷，在骨质量差的情况下可能出现劈裂骨折。
MIPPO技术下使用LCP要使用配套的导向器，按照正规步骤操作。术中若用普通改锥拧紧锁定螺钉，最后用扭力改锥锁定时虽然同样可以听到“咔嗒”声，但此时螺钉与钢板之间的扭力已远远大于技术要求的锁定扭力400 N，造成螺钉与钢板之间出现“冷焊接”，导致骨折愈合后内固定取出困难。建议在拧入锁定螺钉最后几圈时应采用扭力改锥以避免用力过大。混合使用标准螺钉和锁定螺钉时，应先拧入标准螺钉，否则可能对骨造成旋压而影响固定效果。
【参考文献】
[1] Baird RA,Jackon ST.Fracture of the distal part of fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg,1987,69:1346-1352.
[2] 张晓明，林博文，徐忠世，等.微创生物学内固定治疗下肢长骨干骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,16:1275-1276.
[3] Nork SE,Schwartz AK,Agel J,et al.Intramedullary nailing of distal metephyseal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005,87:1213-1221.
[4] Strauss EJ,Alfonso D,Kummer FJ,et al.The effect of concurrent fibular fracture on the fixation of distal tibial fractures:a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J].J Orthop Trauma,2007,3:172-177.
[5] Ahmal M,Nanda D,Bajwa AS,et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability[J].Injury,2007,3:358-364.
[6] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCPHow can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34:11-19.
[7] Giannoudis PV,Schneider E.Principles of fixation osteoporotic fracture[J].J Bone Joint Surg,2006,11:1272-1278.
作者单位：天津医院创伤骨科四病区，天津市河西区解放南路406号，300211