前路减压植骨内固定治疗胸腰段椎体爆裂骨折

【摘要】  [目的]探讨前路减压植骨内固定治疗胸腰段椎体爆裂骨折的临床疗效。[方法]通过对2003年9月-2005年9月间收治的胸腰段椎体爆裂骨折经前路手术病人34例进行回顾性分析。其中，男27例，女7例。年龄19～63 岁，平均41.7岁。按Denis分型标准:A型6例， B型16例， C型6例， D型4例， E型2例。术前Frankel分级：A 12例，B 4例，C 10 例，D 5 例，E 3例。评价术后：(1)神经功能变化;(2)脊椎管减压情况;(3)脊柱后凸角度纠正情况;(4)融合率。[结果]椎管内受累面积平均由术前66.5%减少到术后的2.0%。术后的平均脊柱后凸角度由22.10°提高到2.30°。在30例有神经学功能缺失的病例中有26例(86.7%)有至少一级的恢复，没有神经学功能恶化的病例。[结论]前路手术脊柱内固定技术可直接行神经减压，改善脊柱后凸角度和满意的融合率而不需要后路固定。

【关键词】  胸腰段爆裂骨折; 前路减压; 植骨; 内固定

Anterior approach for treatment of thoracolumbar burst fractures by decompression and bone graft∥MA Lixue,TU Guanjun,Han Yaxin,et al.Department of Orthopaedics，Harbin Municipal First Hospital,Harbin 150010,China

　　Abstract：To discuss the clinical effect of the anterior approach for the treatment of thoracolumbar burst fractures by decompression and bone graft.A total of 34 patients underwent anterior approach for the treatment of thoracolumbar burst fractures were retrospectively analyzed from September 2003 to September 2005.According to the Denis classification system,there were 6 type A,16 type B,6 type C,4 type D,and 2 type E. Preoperative and postoperative neurologic changes,spinal canal decompression,segmental angulation,and arthrodesis rate were evaluated.The average preoperative canal compressopm decreased from 66.5% to 2.0%.Mean preoperative segmental kyphosis improved from 22.10° to 2.30°.There was neurologic deterioration.Twentysix (86.7%) of 30 patients with neurologic deficits had an improvement by at least one modified Frankel grade.All patients went on to apparently stable arthrodesis.Types of anterior spinal instrumentation and reconstruction techniques allow direct anterior decompression of neural elements,improvement in segmental angulation,and acceptable rates of arthrodesis without the need for supplemental posterior instrumentation.

　　Key words：thoracolumbar burst fractures; anterior decompression; bone graft; inner fixation

　胸腰段脊椎位于胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，最容易由传导暴力造成损伤。临床上大约有90%的脊柱骨折发生在胸腰段，其中爆裂骨折占10%～20%，且多伴有脊髓和马尾神经损伤。本院在2003年9月-2005年9月间收治胸腰段椎体爆裂骨折患者34例，行前路减压植骨内固定治疗,取得良好疗效，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组病例34例。男27例，女7例。年龄19～63 岁，平均41.7 岁。受伤机制：车祸伤15例， 高处坠落伤12例，其他7例。伤后到来诊时间均超过8 h，故未行甲强龙冲击治疗。损伤平面：T11 1例，T12 11例，L1 15例，L2 7例。骨折按Denis分型， A型6例， B型16 例， C型6例,D型4例， E型2例。术前Frankel分级：A 12例，B 4例，C 10例，D 5例，E 3例。全部病例均有后凸畸形，Cobb's氏角平均22.1°(10°～42°)。34例术前CT扫描均示椎体爆裂骨折伴骨性椎管狭窄。Ⅰ度1 例，Ⅱ度13例，Ⅲ度16例， Ⅳ度4 例，平均椎管受累面积为66.5%(32%～98%)。受伤水平椎体高度丢失44.5%(30%～60%)。伤后至手术时间:2～34 d，平均10.2 d。手术时间从3.5～9 h，平均5.6 h。术中失血600～3 000 ml，平均1 250 ml。均采用前路手术内固定，其中：ZPlate +钛网和自体骨9例，Z Plate +肋骨条 4例，Kaneda+钛网和自体骨14例，Kaneda +肋骨条2例，Ventrofix+钛网和自体骨3例，Ventrofix +肋骨条2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前检查 通过术前的X线及CT检查确定为胸腰段椎体爆裂骨折的病人。按Denis爆裂骨折分型标准分型。测量椎管内受累面积及脊柱后凸角度。

　　1.2.2 手术方法 全麻右侧卧位，根据损伤节段确定手术入路和切口。取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口，去除相应节段的肋骨，从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构，显露损伤节段上下各一椎体。游离、结扎伤椎及固定椎体的节段血管。切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板，切除损伤椎体，尽量保留前侧和对侧皮质的完整。术前测量椎体侧缘到对侧椎弓根的距离以确定减压深度，清除突入椎管的骨碎片及软组织，使受压硬脊膜完全减压。切除的椎体碎块和切除的肋骨用做自体植骨材料。行椎体骨膜下剥离干净后(以Kaneda器械为例)将四叶片的椎体板分别嵌入伤椎的上下椎体左侧方，选用合适螺钉旋入椎体。前方与上下终板平行，后方与椎体呈10°前倾。以免误入椎管损伤脊髓，螺钉尖端以刚穿透椎体对侧骨皮质2 mm为宜，在上下螺丝钉头安放撑开器矫正畸形，在上下椎体间植入肋骨或植入钛网融合器。将杆插入螺丝钉，保持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。

　　1.2.3 术后观察 手术后行3～6个月的胸腰支具外固定。术后1、3、6、12个月门诊X线片复查。评价：(1)神经功能变化;(2)脊椎管减压情况;(3)术后脊柱后凸角度纠正及椎体高度丢失情况;(4)融合率。

　　1.2.4 观察指标 术前术后的神经功能状态评价根据美国脊髓损伤协会(ASIA)修订的Frankel分级标准确定。通过术前术后正侧位片测量后凸角度，确定脊柱后凸角度纠正及椎体高度丢失情况，术前术后椎体横切面CT确定脊椎管内减压情况。通过X线确定椎体间融合情况，以下的结构认为是稳定的：固定节段屈伸活动消失，在X线上缺少椎体间明显的关节，1年内没有椎体间角度改变的征象[1]。

　　2 结 论

　　2.1 神经恢复

　　手术治疗后没有神经功能恶化者，按照Frankel神经功能分级:除4例A级无变化外，胸腰段椎体骨折合并脊髓或马尾神经损伤31 例中27例(90.3%)有1～3级神经功能改善(平均1.4级)。9 例恢复到正常水平(29.0%)，可自行下地或扶拐下地行走(表1)。

　　表1 本组病例手术前后神经功能恢复情况(Frankel分级标准)手术前手术后级别例数ABCDEA124 3 4 1B4 〖5〗2 2C10 〖6〗6 4D5〖7〗 5E3〖7〗3

　　2.2 影像学结果

　　34例随访36～48个月，平均40个月。椎管内受累面积由术前平均66.5%(32%～98%)减少到术后平均2.0%(0～7%)。受伤水平椎体高度丢失44.5%(30%～60%)。Cobb's角术前平均22.1°(10°～42°)，术后提高到2.3°(-4°～7°)。34 例椎间植骨全部I期融合;矫正角度无变化;内固定器械无松动﹑断裂。

　　2.3 并发症

　　没有进一步神经损害、术中术后血管损伤、螺丝钉松动、内置物取出。发生肋间神经损伤支配皮区感觉减退1例。手术期间并发症包括胸膜损伤、肺膨胀不全2例，泌尿道感染1例,伤口感染1例。下肢深静脉血栓1例，予以溶栓抗凝后缓解。

　　2.4典型病例

　　女，27岁，车祸致伤，术前诊断：L2椎体爆裂骨折伴不全截瘫。于2004年12月行前路减压钛网内植骨+Kaneda固定，术后复查X线示椎体高度恢复。2年后随诊已能弃拐步行。

　　图1 MRI显示硬膜前方受压变形 图2、3 CT显示椎体爆裂骨折，骨片突入椎管 图4 术后椎管减压充分 图5、6 显示内固定位置良好，椎体高度恢复。

         3 讨 论

　　3.1 胸腰段椎体骨折发病特点

　　病人主要为中年男性，受伤机制主要为车祸和高处坠落伤，本组占79.4 %，考虑与交通和建筑业的快速发展有关。本组骨折部位以T12、L1为多，占 76.4%。均有不同程度的脊柱后凸畸型。骨折类型以DenisB型为多(47.1%)，均伴有前中柱损伤，有碎骨片和/或破裂的间盘组织突入椎管，有(91.2%)或无(8.8%)脊髓压迫症状。

　　3.2 手术目的

　　手术治疗的目标是通过重建脊柱稳定性和恢复生理弯曲,促进受损节段骨性融合，使患者能早期活动，减少并发症，保留脊柱的最大功能,并为全面康复训练创造条件; 恢复压缩椎体的高度、脊柱正常序列,为神经功能的恢复创造条件;通过对已有的神经因素减压,阻止进一步的神经功能恶化，矫正和预防畸形[2]。

　　3.3 手术方式的选择及优缺点

　　伴有神经损伤的胸腰段椎体骨折的最佳手术方式和治疗方法尚有争议。到目前为止,还没有一个前瞻随机的研究比较前后路两种手术方式。Paul等[3]认为评价不仅应包括X线片和外科结果，还应有病人日常功能、疼痛和整体满意度的报告。前路手术作用一直有争论，文献对外科医生的帮助也是含混的。在过去的50年里，运用前路方式治疗胸腰椎骨折，不论是单一的方式还是作为联合方式的一部分，已经得到了许多作者的支持。公认的前路手术适应证包括急性减压和有神经损伤的不稳定爆裂骨折的再稳定，矫正创伤后畸形和重建前柱载荷。现在和过去，前路内置物的改进和移植物安全性和有效性的提高使这种手术方式吸引了更多人。前路手术的倡导者还引证了可预测的椎管减压，术后神经功能的提高，不显著增加的手术死亡率和很确定的前方融合率[4，5]。詹世强等[6]认为,采用后路椎板切除并未解除来自椎管前方的压迫,经后路绕过椎管摘除前方致压物操作困难,并使脊柱后柱的稳定性进一步破坏。与后路手术比较，前路手术的优点：前路手术直视下减压,不需要牵拉脊髓,减压范围彻底,避免了手术操作进一步加重脊髓和神经根损伤的可能;重建时脊柱前中柱因植骨块和内置物的支撑作用得以恢复正常椎体高度; 自体骨移植提供了最佳的坚固的植骨融合,后凸矫正度丢失少,避免了后路取骨的潜在危害;短节段融合，提供了最好的脊柱功能，更好的骨折畸形矫正，和最优的内固定。本组病例椎间植骨全部Ⅰ期融合;矫正角度无变化;内固定器械无松动﹑断裂。同时也应该指出：前路手术复杂，需要熟悉相应的解剖知识，以避免发生神经、血管和腹腔脏器的损伤;手术时间长、失血量大和较高的治疗费用。但Jason等[2]指出非常完整的前方减压和恢复前方椎体载荷的益处一定重于潜在的入路破坏和并发症。随着内固定系统的提高和强有力的生物力学模型的建立以及已经证明了的自体骨移植安全性和有效性，通过前路的方式治疗不稳定性胸腰椎爆裂骨折已经成为一种清楚的治疗选择。而且仔细的术前计划和精细的手术操作，通过合适的病人选择和有经验的训练有素的外科医生精细的手术操作可确保把并发症降到最小;同时并发症早期发现和及时处理对降低病死率也是很重要的。所以作者根据前路手术减压直接彻底、融合率高、防止后路手术的“蛋壳效应”、继发性驼背畸形等优点，对手术指征予以适度放宽。对以下指征采用前路手术治疗：脊柱后凸角>30°及/或骨折累及前柱和中柱，骨折块突入椎管内，受累面积>30%有或无神经症状者;背部疼痛及/或进行性驼背，有或无脊髓受压症状者;2周以上的爆裂骨折骨折块难于复位者[1];同时考虑到病人的实际情况及术者的技术经验。

　　同时对以下情况不予以早期前路手术：(1)多发创伤病人早期首选后路稳定和减压，术后CT检查是否有前方椎管压迫决定是否Ⅱ期前路手术;(2)对于有三柱损伤的严重骨折和脱位，这种损伤具有显著的不稳，单纯的前路固定不能提供有效的稳定度，建议采用前后路联合手术方式。

　　总之，前路手术在直视下清除致压物，减压彻底，不破坏后柱的完整性;明显改善脊柱后凸角度，满意的融合率而不需要后路固定。对于胸腰段椎体爆裂性骨折合并不全截瘫，采用前路减压椎间植骨内固定可获得良好的治疗效果。

【参考文献】
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　　[6] 詹世强,周良安,王义生,等.前路手术治疗胸腰段脊柱骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,10:751-752.

作者单位：1.哈尔滨市第一医院骨外二科,哈尔滨 150010;2中国医科大学附属第一医院骨科,沈阳 110001