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【摘要】 [目的]分析L1爆裂骨折严重程度、圆锥位置与神经损伤程度的相关性。[方法]回顾性分析L1爆裂骨折合并神经损伤病例的临床资料。采集反应骨折程度的影像指标包括:L1椎前高压缩率、后高压缩率、椎管中矢径比值、弓根间距比值、椎管面积比值及圆锥位置高低。神经损伤程度采用ASIA标准评估。分析采集指标与神经损伤程度相关性。[结果]本组病例27例，平均L1椎前高压缩率0.63、后高压缩率0.91、椎管中矢径比值0.69、 弓根间距比值1.14、椎管面积比值0.83。圆锥位置在L1中横截面或以上11例(高位分组)，以下16例(低位分组)。L1椎管面积比值在≥0.5及<0.5水平的两组间，神经损伤程度存在显著差异(P=0.049)。高位圆锥组与低位圆锥组间神经损伤程度存在显著差异(P=0.046)。[结论]在本研究设定的分组水平，L1爆裂骨折时椎管面积比值<0.5，神经损伤发生率及程度明显增加。低位圆锥组神经损伤比高位组严重。
【关键词】 L1爆裂骨折; 圆锥; 椎管狭窄; 神经损伤; 相关性
Relationship among the traumatic spinal canal stenosis,location of conus medullaris,and neurologic deficits in burst fracture of the first lumbar vertebra∥YANG Mingliang,LI Jianjun,TANG Hehu.Department of Spinal Surgery,China Rehabilitation Research Center,Capital Medical University,Beijing 100068，China
Abstract：To assess whether the canal compromise and the location of conus medullaris determine neurological deficit in burst fracture of the first lumbar vertebra (L1).Twentyseven consecutive patients with L1 burst fracture were collected in the study.The compressive ratios of anterior and posterior heights of fractured vertebral bodies,the remains to the estimated ones of the original vertebral bodies were measured on the radiogram,the extent of spinal canal compromise was assessed by computed tomography,and the location of conus medullaris was determined by the MRI examination.The neurological status was evaluated according to the standard neurological classification of spinal cord injury (ASIA).The compressive ratio of the anterior height was 0.63,the posterior height was 0.91,the stenotic ratio of the canal midsagital diameter was 0.69,the stenotic ratio of the distance between pedicles was 1.14,and the stenotic ratio of canal area was 0.83.The group having the stenotic ratio of canal area below 0.5 was at significant risk of neurologic involvement than the control [above (or equal to) 0.5(P=0.049)],and the group with lower conus medullaris had more serious neurological deficit than the upper ones (P=0.046).There is a significant difference of neurological deficit between the groups with the spinal canal stenosis level of more than 50% and less 50%,and the group with lower conus medullaris had more serious neurological deficit than the upper one.
Key words：burst fracture of the first lumbar vertebra; conus medullaris; spinal canal stenosis; neurological deficit; correlation
作者简介：杨明亮(1967-)，男，湖南汨罗人，副主任医师,硕士,研究方向：脊柱脊髓创伤及脊柱退行性疾病,(电话)010-87569482，(电子信箱)mingliang.yang@sohu.com 关于胸腰段爆裂骨折椎管狭窄程度与神经损伤程度的相关性,已争论几十年[1～3]，特别是L1爆裂骨折，由于椎体对应神经解剖具有特殊性，争论更激烈。这些研究结论主要建立在X线片和CT检查结果上，没有考虑圆锥位置对神经损伤程度影响。近年来，MRI广泛应用于腰椎骨折诊断，能确认圆锥位置，考虑圆锥位置对神经损伤程度影响。目前国内外文献对此报道很少。作者严格选择了一组仅局限于L1爆裂骨折的病例，综合考虑X线片、CT、MRI检查结果，将分析结果作简要报道。
1 材料和方法
本组病例27例，男21例,女6例,平均35岁,平均伤后入院时间9 d。伤后均有腰椎X线片、 CT及MRI检查。 腰椎X线片测量指标:L1椎前高压缩率(胸腰段侧位片:2×L1椎前高/(T12椎前高+L2椎前高))， 后高压缩率( 2×L1椎后高/(T12椎后高+L2椎后高)); CT测量指标： L1弓根间距比值(2×L1弓根间距/(T12椎弓根间距+L2椎弓根间距), L1椎管矢径比值(L1椎管最小中矢径/(T12椎管中矢径+L2椎管中矢径);L1椎管面积比值(L1椎管最小残余截面积/ 2(T12弓根水平椎管截面积+L2弓根水平椎管截面积)。腰椎X线片测量，采用分规结合标尺，手动测量。CT扫描图像用CT仪器附带的图像分析系统分析，误差控制在5%以内。圆锥位置采用MRI，T1加权像中矢状位确定。考虑到病例数量有限,将每一测量指标分为轻、重两组,应用两样本t检验分析组间是否有显著性差别。分组依据参考测量数据总体分布,同时也结合文献情况[1～3]。神经损伤程度评估采用ASIA标准的感觉指数、运动指数评定[4]，在伤后2周内完成。
2 结 果
平均L1椎前高压缩率0.63，后高压缩率0.91，椎管中矢径比值0.69,弓根间距比值1.14，面积比值0.83。圆锥位置位于L1中部或以上11例， 中部以下16例。L1椎前高压缩程度分组：A组(压缩率≥0.5)、B组(压缩率<0.5);后高压缩程度：A组(压缩率≥0.9)、B组(压缩率<0.9);中矢径比值：A组(比值≥0.5)、B组(比值<0.5); 弓根间距比值：A组(比值≤1.2)、B组(比值>1.2);椎管面积比值：A组(比值≥0.5)、B组(比值<0.5)。圆锥位置：A组(L1中横截面或以上)，B组(中横截面以下)。分别比较A、B两组间的神经损伤程度差别。
腰椎X线片测量椎体前、后高压缩率，A、B两组间，感觉、运动评分均无显著性差别，详见表1。
通过腰椎CT，测量弓根间距、椎管矢径、椎管面积比值三组数据中，椎管面积比值B组神经损伤较A组严重，运动评分存在显著性差别(表2)。
圆锥位置高、低分组，B组神经损伤比A组严重，两组间具有相关性(表3)。表1 骨折程度与神经损伤程度相关性分析(腰椎X线片测量结果)测量指标前高压缩率分表2 骨折程度与神经损伤程度相关性分析(腰椎CT测量结果)测量指标椎管弓根间距比值分组 表3 圆锥位置高低与神经损伤程度相关性分析(MRI观测结果)圆锥分
3 讨 论
3.1 胸腰段爆裂骨折后影响神经损伤程度的因素
胸腰段爆裂骨折病例的神经损伤程度是受多因素影响的，主要有：(1)暴力的大小及作用方式：骨折的严重性与力的大小相关，通常损伤暴力越大，对骨折的破坏程度越大，但在分析神经损伤时，力的作用方式非常重要，如单纯垂直暴力引起椎体爆裂骨折，神经损伤程度相对较轻，当有明显剪切分力时，易发生神经损伤;(2)椎体碎裂后骨折块的分布：有翻转骨折块向椎管内突出时，神经损伤程度多严重，在临床中，也有一些非常严重的合并弓根椎板多处断裂的爆裂骨折，其神经损伤很轻，这与暴力在骨折椎的分布方式有关，此类爆裂骨折，骨折块以椎管为中心呈离心膨胀并分布，减轻了对神经损伤;(3)圆锥位置高低：对于T12、L1椎体骨折，圆锥位置是至关重要的，由于圆锥部发出的马尾神经的逃逸，对同一水平，具有同样骨折程度的病例，神经损伤平面及预后差别可非常明显[5];(4)骨折椎的骨质情况：对于老年或骨质疏松病人，较小的暴力可造成严重的骨折[6]，但神经症状可以很轻，但对年轻病人，由于其骨质艰硬，骨折通常是在强大的暴力下发生的，损伤的瞬间，可存在“一过性脱位”或“部分自动复位”，临床上通过影像学检查捕捉到的仅是“残余骨折程度”，因而骨折程度与神经损伤程度相关性降低;(5)椎管内硬膜外出血：硬膜外出血可影响神经症状， 导致神经损伤水平上升;(6)胸腰段脊髓血供特点;(7)其它。在判断腰椎管狭窄程度与神经损伤的关系时必须对上述多因素加以区分， 结论才会客观可靠。
3.2 L1爆裂骨折与神经损伤严重性的关系
Trafton等[3] 认为胸腰段爆裂骨折，椎管中矢径减少50%以上时，神经损伤机会增加，因此主张L1或以上的爆裂骨折，椎管受压超过50%时，采用前路减压。从理论上讲，如果分析病例的圆锥位置等高，圆锥位置及以上水平的爆裂骨折， 骨折部椎管狭窄程度与神经损伤不一定呈正相关， 但应存在一个临界范围，因为当椎管狭窄后的面积小于圆锥或脊髓的横截面积时，必定发生神经损伤，神经损伤发生率会明显增高。Trafton 等认为椎管中矢径减少50%，是否代表临床多因素影响下的临界值?作者将L1椎管中矢径≥50%以上和50%以下分为A、B两组，组间比较，虽没有统计学意义，但B组神经损伤确实表现损伤重的趋势。在分析椎体前、后高值也存在同样的趋势。分析弓根间距比值，由于椎体骨折时，骨折弓根可内移，也可外移，因此间距即可增宽，也可减少，但从分析结果看，内移比外移更危险。按50%的椎管面积狭窄水平分组，B组运动损伤较A组严重，有显著性差异(P=0.049)。结论与Meves R等报道结果类似[7]。圆锥位置高低是一个重要影响因素,与作者研究设计时预测的一致，低位圆锥组神经损伤严重，与高位组间具有统计意义(P=0.046)。在本研究中，评估神经损伤时，有一个问题值得注意：圆锥马尾损伤病例，感觉分布表现复杂，精确评定ASIA标准的针刺感觉与轻触觉很困难，人为误差大，这可以解释，统计本组病例时，感觉评分差别很小。
从本组研究看：L1爆裂骨折，在椎管面积减少大于50%水平，神经损伤发生率及神经损伤程度增加，圆锥位置高低是神经损伤严重性及预后评估时另一个重要因素。
【参考文献】
[1] Hashimoto T,Kaneda K,Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1988,13:1268-1272.
[2] Trafton PG,Boyd CA Jr.Computed tomography of thoracic and lumbar spine injuries[J].J Trauma,1984,24:506-515.
[3] Lindahl S,Willen J,Irstam L.Computed tomography of bone fragments in the spinal canal:an experimental study[J].Spine,1983,8:181-186.
[4] 李建军,周红俊,孙迎春，等译.脊髓损伤神经学分类国际标准(2006年修订)[J].中国康复理论与实践，2007,1:1-6.
[5] Mohanty SP,Bhat NS,Abraham R,et al.Neurological deficit and canal compromise in thoracolumbar and lumbar burst fracture[J].J Orthop Surg (Hong Kong)， 2008,1:20-23.
[6] 杨明亮,洪 毅,李建军，等.新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断[J].中国矫形外科杂志，2008,12:897-899.
[7] Meves R,Avanzi O.Correlation among canal compromise,neurologic deficit,and injury severity in thoracolumbar burst fractures[J].Spine，2006,18:2137-2141.
作者单位：中国康复研究中心 首都医科大学康复医学院 脊柱脊髓外科， 北京 100068