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【关键词】 非手术治疗 严重骨盆骨折 髋臼肋骨横突复合伤
1 临床资料
患者，女，35岁，因车祸挤压伤致盆部及胸部疼痛、活动受限2 d就诊。患者于2004年12月12日被大型卡车从左侧挤于墙上，当即盆部及左胸部疼痛剧烈，站立不能。于外院抗休克等对症治疗2 d，病情无明显好转，随转诊本院。查体：体温36.6℃，心率90次/分，呼吸22次/分，血压95/65 mmHg。左胸部可见片状瘀斑，触压痛明显，叩诊呈清音，呼吸音减弱，胸廓挤压试验阳性。左侧骨盆上移内翻畸形，耻骨联合区及左臀部肿胀、片状瘀斑，压痛明显，骨盆挤压分离试验阳性，左侧脐棘距变短。双侧髋关节活动受限，左下肢较右下肢短缩2.5 cm。无明显神经和血管损伤症状。X线检查及临床诊断：严重骨盆骨折，右侧髋臼骨折，L5左侧横突骨折(图1)，多发性肋骨骨折合并血胸。
在积极纠正休克和预防感染等治疗措施下，平卧硬板床，胸部束带制动，双侧股骨髁上骨牵引。牵引后1 d、1、2、4周复查床旁X线片均显示骨折对位对线良好。牵引6周后，骨盆挤压分离试验阴性，X线片示骨折对位对线良好且骨折线模糊(图2)，去除牵引，并指导患者在床上进行功能锻炼。伤后3个月，复查床旁X线片示左半骨盆骨折对位对线良好且骨折处可见骨小梁通过，指导患者扶双拐下地活动，出院康复锻炼。随访5个月门诊复查，患者己能扶双拐自由行走，X线片示左半骨盆骨折畸形愈合(图3)。经4年随访，患者目前恢复伤前工作，轻度跛行有时左骶髂部和右髋关节轻度不适。
测量下肢长度，左下肢较右下肢短缩1.2 cm，右髋关节外展外旋活动轻度受限，髋关节屈曲活动良好(图4)。4年后随访X线片示骨盆塑形良好，右侧髋臼内壁光整(图5)。Majeed骨盆骨折功能评分91分，髋关节Harris评分87分。
图1 治疗前左侧骶骨翼、双侧耻骨支、双侧坐骨支及右侧髋臼呈粉碎骨折 图2 牵引6周后X线片示骨折对位对线良好且骨折线模糊
图3 伤后5个月因下地负重过早致左半骨盆骨折畸形愈合 图4 伤后4年患者骨盆及双下肢的运动功能优良 图5 伤后4年患者骨盆塑形良好且右侧髋臼内壁光整
2 讨 论
临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折，其合并伤及并发症多，死亡率高达5%～20%[2]。本例骨折累及左侧骶骨翼、双侧耻骨支、双侧坐骨支及右侧髋臼，按Tile分型为C3型，但无大血管、神经和尿道等合并伤，属比较少见的重度骨盆骨折。戴力扬[2]经20年收集的重度骨盆骨折病例仅3例属该型，张伟佳等[3]报道的32例重度骨盆骨折中仅1例属该型。该型骨折经过非手术治疗达到疗效优良，尚未见文献报道。
本例最终取得满意疗效的原因：下地活动前各处骨折接近解剖复位且愈合良好。后期虽因负重不当，造成骨折畸形愈合，但患者的功能恢复满意，Majeed骨盆骨折功能评分达91分，接近目前文献报道的手术治疗效果[4，5]。结合骨盆及下肢的解剖和功能分析，主要原因为：骨盆及下肢对畸形的代偿功能强大;本例虽为多发性重度骨盆骨折，但并未累及到骶髂关节及负重的髋臼顶等影响预后的关键部位，因而在长期随访中，患者未出现明显后遗症。
关于重度骨盆骨折治疗策略的思考：对于重度骨盆骨折，近年的文献几乎都主张手术治疗，恢复骨盆的正常解剖关系，但重度骨盆骨折手术治疗的创伤大、技术要求高，临床上能否实施与医院的条件和患者的情况等多种因素有关。依据Katsoulis等[6]提倡的“伤害控制原则”，在伤后5～7 d的急性期内应避免手术治疗，积极救治危及生命的并发症。因而，作者建议：在该急性期内，经过患侧股骨髁上骨牵引等治疗能使骨折复位满意的病例，宜施行非手术治疗。同时注意病例的选取，最好不存在需一期手术处理的合并伤以及未累及骶髂关节面和髋臼顶等关键部位的骨折。
【参考文献】
[1] 周志道.重度骨盆骨折的现代救治[J].中华创伤杂志,2000,8：453-456.
[2] 戴力扬.骶骨骨折与骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，5：427-429.
[3] 张伟佳，侯树勋，张 健，等.骨盆骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，21：1451-1453.
[4] 宋连新，张英泽，潘进社，等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2000，1：11-12.
[5] 刘建军，李大廉，李玉华，等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006，5：399-400.
[6] Katsoulis E，Giannoudis PV.Impact of timing of pelvic fixation on functional outcome[J]. Injury,2006,12：1133-1142.
作者单位：(山西省阳泉煤业集团总医院骨六科，山西 阳泉 045000)