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【摘要】 [目的]探讨胸腰段椎体爆裂骨折并单纯脊髓圆锥损伤的手术疗效及相关影响因素。[方法]23例胸腰段椎体爆裂骨折并单纯脊髓圆锥损伤病人，采用后路椎弓根螺钉系统内固定，前方推挤减压。术前膀胱功能JOA评分。CT测量椎管侵占率，X线测量椎体高度丢失和脊柱后凸成角。[结果]23例病人术后随访6个月～3年，12例在术后3个月内大小便恢复正常，4例术后6个月恢复正常。7例术后恢复差，尿潴留，需导尿。手术疗效：72 h前后无显著差异(P=0.418>0.05)，低能量钝性损伤优于高能量锐性损伤(P=0.026<0.05)。0分组恢复3/7人，1分组恢复6/10人，2分组6人全部恢复。[结论](1)膀胱功能可做为单纯性脊髓圆锥损伤程度及预后的有效评价指标;(2)脊髓圆锥低能钝性损伤预后较好。
【关键词】 胸腰椎爆裂骨折; 圆锥损伤; 手术治疗
胸腰段椎体爆裂骨折合并单纯性脊髓圆锥损伤者以前报道较少，近年来随着交通事故，高处坠落伤的增多，此种损伤也屡见不鲜。本文就本院近年来收治的一组病例对胸腰段椎体爆裂骨折合并单纯性脊髓圆锥损伤的手术疗效及其相关影响因素进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例病人,男14例,女9例,年龄20～53岁，平均40.5岁，致伤因素：车祸9例高处坠落伤14例。高能量致伤8例，低能量致伤15例。
1.2 临床表现 本组23例病人均有大小便功能障碍，其中17例大小便不能自解，小便需留置尿管，大便需间断灌肠或手指掏取，6例小便困难，不能一次排尽，尿残余，便秘需开塞露塞肛。14例男性病人均有阴茎勃起障碍，提睾反射消失。16例会阴部麻木和感觉减退。所有病人双下肢感觉运动功能正常，肌力、腱反射未见异常。
1.3 影像学特点 T12椎体爆裂骨折8例，L1椎体爆裂骨折15例。 X线片示：椎体高度丢失1/3者6例，丢失1/2者10例，丢失2/3者7例，向后成角畸形<25°13侧，成角>25°10例。6例女性患者椎体有不同程度的骨质疏松。CT示：椎管占位<30%8例，30%～50%7例，>50%8例，椎体后缘有锐性骨块突入椎管者8例，其余14例为钝性骨块，MRI脊髓圆锥处未见明显高信号影。低能量和高能量创伤影像学特点(表1)。表1 低能量和高能量损伤影像学特点损伤类型椎体高度丢失
1.4 手术方法 以伤椎棘突为中心取后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎椎板及两侧小关节突，定位伤椎上下椎弓根，开口器开口，插入4枚导针，C型臂X线机证实导针位置，丝锥攻丝后拧入4枚螺钉。切除椎板，显露脊髓，选择骨块凸入椎管内较大的一侧入路，用神经剥离子探查凸起的骨块，然后装上螺杆，随着螺钉撑开推挤骨块逐渐复位。固定螺钉系统，同时将切下的碎骨块作横突间植骨。
1.5 统计方法 由于该样本数量较小，低能量钝性损伤和高能量锐性损伤;72 h前后减压术后疗效比较，用确切概率法。SPSS 13.0进行统计学运算。
2 结 果
本组23例病人随访6个月～3年，12例在术后3个月内大小便功能恢复正常，4例术后6个月恢复正常， 7例术后恢复差，小便不能自解，尿潴留，需留置尿管。72 h前后手术疗效比较差别无统计学意义(P=0.418>0.05) (表2)。低能量钝性损伤和高能量锐性损伤术后疗效，术后疗效差别有统计学意义(P=0.026<0.05) (表3)。术前膀胱评分2分组6例患者术后圆锥功能均恢复良好，1分组恢复6/10人，0分组恢复率3/7人(表4)。因例数太少无法做统计学分析。表2 3 d前后手术疗效比较组别优良差合计表3 低能量钝性损伤和高能量锐性损伤术后疗效比较组别优良差合计低能量钝性损伤注：低能量钝性损伤：椎体高度丢失<1/2，椎管占位<50%，没有锐性骨折块突入椎管，后纵韧带保持完整。高能量锐性损伤：椎体高度丢失2/3，椎管占位>50%，后纵韧带完整性破坏，椎体后缘有锐性骨块突入椎管。表4 术前膀胱功能与术后圆锥功能恢复的关系组别术后疗效良好差合计注：组别按术前JOA的膀胱功能评分分为0分组，1、2分组。
3 讨 论
3.1 单纯脊髓圆锥损伤特点和手术治疗
脊髓圆锥通常位于T12～L1水平，此部是二便和性中枢(S2～4)，因下肢运动感觉节段在S2以上，故单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为：大小便、鞍区感觉、性功能障碍，而双下肢运动、感觉功能正常。
关于单纯脊髓圆锥损伤的发生机理，有学者认为是锐性骨块刺入圆锥造成[1]。作者则认为存在2种可能：(1)高能暴力产生的锐性骨块突破后纵韧带直接刺伤圆锥而未伤及马尾，暴力消除后锐性骨块仍留在椎管内。影像学可见后纵韧带破裂、椎管内锐性骨块。圆锥损伤程度重，预后差;(2)低能量创伤产生的骨块未能突破后纵韧带的限制，对圆锥部产生钝性挤压，由于马尾对钝性压迫耐受性较强，故可仅出现脊髓圆锥损伤表现。影像学特点为后纵韧带完整，椎体后方无锐性骨块突入椎管。圆锥损伤程度轻，预后较好。
胸腰段爆裂骨折的致压物主要来自椎管前方，前路可直接、有效减压，配合植骨融合和内固定能重建脊柱稳定性[2]。作者认为1周内的新鲜骨折通过椎板切除，采用椎弓根螺钉系统撑开+向前推挤复位内固定同样可达到有效减压，重建脊柱稳定性的目的。与前路比较，后路手术有操作简单，出血少的优点。
3.2 胸腰段爆裂骨折致单纯脊髓圆锥损伤的手术疗效及影响其预后的相关因素国内外未见报道。本文作者从以下几个方面探讨圆锥损伤预后的相关因素：
(1)手术时间：胸腰段椎体爆裂骨折，骨折块对脊髓圆锥形成急性创伤，同时会造成脊髓受压，血供减少，使脊髓圆锥进一步受损，应尽早手术减压[3]。有学者报道伤后48 h内减压可能会有效促进括约肌功能的恢复[4]。作者以伤后3 d为界观察术后圆锥功能恢复与手术时间的关系，发现3 d内手术和3～7 d内手术者两组疗效无显著性差异(P=0.418>0.05)。作者认为手术时间可能不是影响术后疗效的关键因素。
(2)术前膀胱功能：目前尚没有对脊髓圆锥损伤程度评估的统一标准。一些学者发现胸腰段椎体爆裂骨折的神经损伤程度和椎管受侵度相关[5]，脊髓圆锥的损伤也具有此特点[6]。但这一点并没得到多数人的认可。作者采用JOA膀胱功能评分评估术前圆锥损伤程度(0、1、2分)和术后功能恢复情况，发现2分组较1、0分组恢复好，1分组也优于0分组。作者认为术前JOA膀胱功能评分能有效评估圆锥损伤程度和判断预后。
3.3 圆锥损伤类型
回顾相关文献，有关脊髓圆锥损伤恢复情况报道很少。余斌等[7]根据圆锥损伤程度将其分为3种类型： (1)单纯圆锥震荡伤，约伤后1周恢复;(2)单纯圆锥不全损伤，约伤后3个月恢复或大部分恢复; (3)单纯圆锥完全损伤，难以恢复。Dean[6]报道了4例单纯性脊髓圆锥损伤的病例，1例直肠，膀胱功能完全恢复，其余3例恢复较差。作者发现单纯圆锥低能量钝性损伤术后疗效明显优于高能量锐性损伤(P=0.026<0.05)，认为低能量造成的钝性损伤，圆锥功能恢复较好，高能量锐性挫伤，圆锥功能恢复较差。
致谢：天津医科大学二附院骨科主任王凯教授提供资料和指导。
【参考文献】
[1] 全仁夫.胸腰椎骨折合并单纯脊髓圆锥损伤的手术治疗[J].浙江临床医学，2002，10：739-740.
[2] 元 虎，郑光彬，陈继良.前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，14：1041-1044.
[3] Vafa LD，Alexander R.Efficacy of surgical decompression in regard to motor recovery in the setting of conus medullaris injury[J].Spinal Cord Med，2006，29：32-38.
[4] Acute C. Equina syndrome secondary to lumbar disc herniation mimicking pure conus medullaris syndrome[J].Neurol Med Chir，1998，38：429-431.
[5] Robert M，Osmar A.Correlation between neurological deficit and spinal canal compromise in 198 patients with thoracolumbar and lumbar fractures[J].Spine，2005，30：787-791.
[6] Dean C，Volker K.Conus medullaris syndrome without lowerextremity involvement in L1 burst fractures[J].Neurosurg Spine，2006，4：265-269.
[7] 余 斌， 陈庄洪，唐三元.胸腰段脊柱骨折并单纯型脊髓圆锥损伤的分型和治疗[J].中华外科杂志，1996，9：521.
作者单位：(天津医科大学第二医院骨科，天津 300211)