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【摘要】 [目的]通过对跟骨外侧直切口治疗跟骨关节内骨折的疗效观察，探讨该手术方法的优势。[方法]1999年1月-2008年5月，对70例87足跟骨关节内骨折行手术治疗，采用跟骨外侧直切口，切口位于足背与足底皮肤移行部上方1 cm处，向前达跟骨前部近跟骰关节，向后达跟骨结节前方，腓肠外侧皮神经及腓骨长短肌腱被保护于近端皮瓣中并牵开，沿骨膜向上锐性剥离显露距下关节外侧，观察骨折情况及Gissane角的改变。将骨折复位，恢复距下关节解剖形态及足弓，克氏针临时固定，选择合适的可塑性跟骨解剖钛钢板自切口内置入并调整，C型臂X线机下观察位置良好，分别用松质骨螺钉经过跟骨板钉孔将跟骨距下关节后外侧骨折块与跟骨载距突、跟骨粗隆部及跟骨前部固定，骨缺损部植入自体或异体骨填充。[结果]70例87足全部获得随访，随访时间8～24个月，术后并发症发生率12.6%。根据Maryland足部评分标准，优良率86.2%。[结论]该手术创伤小，血运破坏少，术后并发症发生率低，是治疗跟骨骨折的一种有效方法。
【关键词】 跟骨; 关节内骨折; 外侧直切口; 解剖钢板
跟骨关节内骨折在临床上较为常见，约占全身骨折的2%，累及距下关节骨折占全部跟骨骨折的70%，以青壮年伤者最为多见[1]。跟骨后关节面的严重压缩、碎裂和骨折块的移位，如治疗不当，将出现一系列的并发症。切开复位能最大限度地恢复距下关节的解剖形态以及跟骨的高度、宽度和足弓，最终恢复距跟关节生物力学特征，减少骨折后疼痛等并发症发生。本院自1999年1月-2008年5月底共收治跟骨骨折患者118例140足，其中78例97足为跟骨关节内骨折，采用外侧直切口，切开复位，可塑性跟骨解剖钛钢板及克氏针内固定治疗，70例87足获8～24个月随访，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
70例87足中，男60例77足，女10例10足，年龄18～60岁，平均34岁;受伤原因：坠落伤66例，车祸伤4例;合并其他部位骨折10例。87足中，闭合骨折84足，开放骨折3足。伤后来院时间6 h～10 d，受伤至手术时间5～12 d，平均7 d;所有患者全部行跟骨侧、轴位X线检查及CT检查，根据Sanders[2]分类： Ⅱ型32足，Ⅲ型41足，Ⅳ型14足;随访时间8～24个月，平均15个月。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯卧位(双足)或侧卧位，取俯卧位时髂部及肩部用软垫垫起，以免腹部受压影响呼吸，双下肢外旋，踝前垫软枕，使外踝及跟骨外侧向上。取跟骨外侧直切口，切口位于足背与足底皮肤相交处上方1 cm处，向前达跟骨前部近跟骰关节，向后达跟骨结节前方，长5～6 cm(图1)，依次切开皮肤、皮下至跟骨外侧壁骨膜，用刀向上下两侧锐性行骨膜下分离，腓肠外侧皮神经及腓骨长短肌腱被保护于近端皮瓣中并向上牵开，沿骨膜向上锐性剥离跟腓韧带及距跟外侧韧带，显露并切开距跟关节囊外侧部分，继续向近端牵开皮瓣，避免反折，显露距下关节外侧部分，观察跟骨后关节面后外侧骨折块的塌陷及移位程度，Gissane角的改变，跟骨前外侧骨折情况及增宽的跟骨外侧壁。用小骨膜剥离子经跟骨中和三角区插入后外侧骨折块下方撬拨(必要时翻开跟骨外侧壁)，并自跟骨结节向跖侧推压跟骨，使跟骨后关节面外侧骨折块复位，恢复距下关节解剖形态及足弓，然后用1枚2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方斜向上钻入，将骨折块与距骨固定，同时内外挤压跟骨，使增宽的跟骨回缩，恢复跟骨宽度，再轻轻撬拨跟骨前外侧骨折块，使之复位，恢复Gissane角，用1枚2.0 mm克氏针自跟骨结节向前经Gissane角下方将跟骨后外侧骨折块、跟骨外侧壁及跟骨前外侧骨折块临时固定。如骨折不稳定，可加用克氏针。选择合适的跟骨解剖板自切口内置入并调整，2枚克氏针临时固定，C型臂X线机下观察跟骨侧位及轴位，以及跟骨板位置(不佳者略作调整)良好，用松质骨螺钉经过跟骨板钉孔先将后外侧骨折块及载距突固定，然后分别固定跟骨粗隆部及前部，酌情固定跟骨体部;跟骨中和三角区骨缺损部通过解剖钢板的空隙植入自体或异体骨填充。活动足踝关节确认固定牢固、骨折块稳定后拔出临时固定的克氏针;皮瓣下方置橡皮条引流，逐层缝合。
2 结 果
本组87足中，发生张力水泡者24足，术后伤口感染、皮肤裂开、钢板裸露5足，皮缘坏死2足，经换药或清创后全部愈合;慢性疼痛4足;无1例发生腓肠外侧皮神经损伤及血管损伤，无筋膜室综合征发生。术后并发症发生率12.6%。本组70例均获随访，随访时间8～24个月。按照Maryland足部评分标准，优34足，良41足，可8足，差4足;优良率86.2%，无1例行距下关节融合术。
3 典型病例
患者，男，27岁，左足坠落伤后肿痛、活动受限7 d入院。X线及CT检查提示左侧跟骨粉碎，距下关节塌陷，足弓扁平，跟骨增宽(图2a～2c);诊为“左跟骨闭合、粉碎骨折”。经术前准备后在硬膜外麻醉下行跟骨骨折切开复位可塑性解剖钛钢板固定、异体骨植骨术。手术取上述切口，术中见跟骨增宽，跟骨外侧壁膨出，跟骨自Gissane角断裂，跟骨后关节面外侧骨折块塌陷严重并向前下旋转;将骨折复位后分别用松质骨螺钉经过跟骨板钉孔将跟骨距下关节后外侧骨折块与跟骨载距突、跟骨粗隆部及跟骨前部三点固定，中和三角区骨缺损部，通过跟骨板中间孔植入异体骨填充。术后X线及CT检查提示骨折复位及内固定良好(图2d)。术后4个月足踝功能良好(图2e、f)。
4 讨 论
4.1 跟骨骨折手术指征
作者对所有收治的跟骨骨折患者均行跟骨侧、轴位X线检查及CT检查，并用Sanders分类法进行分类，根据跟骨骨折对距下关节接触特征影响的实验研究[3]，将跟骨后关节面塌陷2 mm以上作为跟骨关节内骨折手术复位的指征。
4.2 手术时机选择
本组患者自外伤到就诊时间均在数小时之上，足部肿胀明显，部分伴有张力水泡，为减少感染等并发症的发生，先行患肢制动，抬高患肢，消肿治疗，对有张力水泡者，应消毒后抽取泡内渗出液，保留表皮的完整，避免去除水泡皮肤。5～7 d后肿胀消退，水泡结痂，足部皮肤皱褶征为阳性后再行手术治疗[4]。
4.3 跟骨外侧直切口的优缺点
本组采用跟骨外侧直切口，明显短于跟骨外侧“L”形常规切口，损伤小，避开了跟骨外侧动脉，局部血运破坏少;对跟骨外侧壁、距下关节显露良好，向前对跟骰关节也有很好显露;腓肠外侧皮神经及腓骨肌腱随皮瓣向上牵开，避免了腓肠外侧皮神经损伤的风险;皮瓣覆盖好，降低了切口缝合张力，减少了皮肤坏死、钢板裸露的并发症。其缺点和跟骨外侧“L”形切口一样，对波及跟骨内侧的骨折显露困难，没有跟骨内侧切口更直接。对复杂的跟骨关节内骨折，内侧切口可作为补充切口。
术后跟骨侧位及轴位X线片显示骨折复位及固定情况，图2e、f 术后4个月足踝跖屈和背伸情况。
4.4 跟骨骨折的复位与固定
跟骨关节内骨折治疗的主要目的是恢复塌陷、移位的跟骨后关节面和跟骨体的长度、宽度、高度及足弓。Paul等[5]对跟骨关节内骨折进行研究发现，只有达到解剖复位或近解剖复位时，切开复位内固定术才能获得理想的疗效，而复位不良的切开复位内固定术的疗效较保守治疗差，因此术中的复位非常关键。典型的粉碎性跟骨关节内骨折包括以下几个部分：前内骨块、前外骨块、载距突骨块、后关节面骨块、跟骨结节骨块。对此类骨折应先利用钻入跟骨结节后下部的4.5 mm Schanz钉将结节骨块向后下方牵引，大体纠正跟骨结节骨块的移位，然后按从前向后，从内到外的顺序将骨块进行复位[6]。
跟骨骨折手术固定应满足以下原则[7]：(1)固定可靠，以利于骨折愈合和早期功能锻炼，避免出现术后骨折再移位;(2)微创性，后足部软组织相对脆弱，应最大程度的减少手术本身的创伤;(3)符合跟骨的解剖特征和跟骨骨折的特点，方便术中操作和固定;(4)符合生物学和后足生物力学的特点。术中采用克氏针对骨折进行临时固定，跟骨钢板的应用使复杂的跟骨骨折很容易达到可靠的固定，钢板可恢复膨出的跟骨外侧壁并附于其外，通过螺钉固定使破损的跟骨外侧壁与钢板成为一个整体，为外侧部分骨块提供新的坚强支撑点。为达到最佳固定效果，在跟骨外侧壁用钢板固定时应遵循三点固定的原则，即以载距突、跟骨粗隆和跟骨前部或骰骨为三个常规固定点，三点固定后，跟骨骨折即可达到稳定，再根据情况从不同方向增加固定螺钉，对严重的骨缺损均予以植骨。
【参考文献】
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002，1141-1142.
[2] Sanders R，Fortin P，Dispasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，290：87.
[3] 王振虎，彭阿钦，宋朝晖，等.跟骨骨折对距下关节接触特征影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2006，16：1257-1260.
[4] Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury,2004,35：443-461.
[5] Paul M，Petet R，Hoffmeyer P. Fractures of the calcaneum：a review of 70 patients[J].J Bone Joint Sury(Br)，2004，86：1142-1145.
[6] Benirschke SK，Kramer PA.Open reduction and intemal fixation of displaced calcaneal fractures[J].Tech Foot Ankle Sury,2004，3：235-244.
[7] 王正义，张建中， 俞光荣，等.足踝外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2006，179-180.
作者单位：(解放军第252医院关节科，河北 保定 071000)