低温环境对羊肢体枪伤骨折内固定疗效的影响

【摘要】  [目的]比较观察低温环境对羊肢体枪伤骨折后不同时间清创、钢板内固定疗效的影响。[方法]将30只羊随机分成常温组和低温组，先将羊分别置于26℃常温和-25℃低温环境下3 h，然后枪击致一侧肢体胫骨中段骨折，再分别于伤后6、12、24 h伤道清创、骨折钢板内固定，比较观察伤口及骨折愈合情况。[结果]常温组伤后24 h处理组中2例伤口感染，1例X线片有骨髓炎表现，2例病理观察有骨髓炎表现;低温组伤口及骨折均愈合良好，X线片和病理观察均无骨髓炎表现;两组在治疗时间上均表现为处理时间越早，伤口和骨折愈合越快、越好。[结论]低温环境有利于肢体枪伤骨折清创、内固定后伤口及骨折的愈合，在该环境条件下可适当延缓伤道清创和骨折内固定的时限。

【关键词】  低温; 枪伤骨折; 内固定; 骨愈合

Influence of hypothermia environment on treatment of limb gunshot fracture with internal fixation in sheep∥CHEN Jianchang,ZHANG Yang,LIU Cong,et al.Department of Orthopedics,Urumqi General Hospital of Lanzhou Command of PLA,Urumqi 830000,China

　　Abstract：To compare the influence of hypothermia environment on healing of limb gunshot fracture in sheep with debridement and internal plate fixation at different time after wounded.Thirty sheep were divided into normal environment group(NE group) and hypothermia environment group(HE group) at random.They were kept in 26℃ and -25℃ environment respectively for 3 h,and then one side of hind limb was made fracture at middle part of the tibia by a 7.7 type handgun.The wound track was debrided at 6,12 and 24 h after wounded.The fracture was fixed by plate respectively.The healing of the wound track and fracture were observed and compared between groups.At 24 h after wounded,infection of the wound track occurred in 2 cases,and osteomylitis occurred in one by X-ray and in two by pathological examination in NE group.The healing of the wound track and fracture were excellent in HE group,and no osteomyelitis was observed by X-ray and pathological examination in HE group.The earlier the management started,the better the wound and fracture healed.The hypothermia environment benefit the healing of the wound and the fracture after debrided and internal fixation.It is suggested that the management of gunshot fracture in hypothermia environment can make the timelimit of debridement and internal fixation prolonged.

　　Key words：hypothermia; gunshot fracture; internal fixation; fracture healing

　 火器伤骨折能否实施内固定，一直存在争议[1],随着对火器伤研究的深入和认识的提高，近年来有越来越多的研究和临床观察发现火器伤骨折早期内固定效果良好[2，3]，但有关低温环境对肢体火器伤骨折内固定疗效的影响，尚缺乏研究。作者模拟实战设计成战斗员从潜伏、受伤、急救、后送到医院治疗的全过程，对比观察了常温和低温环境下羊肢体枪伤骨折后不同时间清创、钢板内固定的治疗效果。

　　1 材料与方法

　　1.1 动物模型

　　新疆绵羊30只，雌雄不限，体重20～27 kg。伤前1 d后肢备皮，称重，禁食过夜，实验当日晨常温组将动物置于26℃，低温组置于-25℃，相对湿度40%野外3 h，然后氯胺酮(15 mg/kg)麻醉，一侧后肢悬吊于致伤架上，在胫骨中点用美蓝标记，用77式7.62 mm手枪，初速340/s，射击距离0.5 m，枪击小腿致胫骨中段骨折，伤口局部包扎、止血，小夹板外固定，2 h后运回并移入室内，在22℃、相对湿度40%的环境下继续饲养、观察，并按实验设计做相应的外科处置。

　　1.2 动物分组与处理

　　将动物按肢体枪伤骨折时的环境温度不同，分成常温组和低温组，每组再按伤后清创与钢板内固定时间的不同又将其分成6、12、24 h处理3个小组，每组5只羊。所有治疗由同一组骨科医生操作，初期外科处理包括清创，清除伤道明显坏死组织和异物，沿胫骨切开延长伤道，显露并复位骨折、钢板内固定。术中只清除小的游离骨块，对大骨块单独用螺钉或用丝线、钢丝捆绑固定，Ⅰ期闭合伤口，放引流条48～72 h，隔日换药至伤口愈合，术后青霉素80万U，庆大霉素8万u，肌注2次/d，5～7 d。

　　1.3 伤道观察

　　观察肢体枪伤骨折后伤道情况，以及术后1、3、5 d伤口有无红肿及分泌物，如有分泌物，做细菌培养和种属鉴定，同时对受伤环境的空气和动物皮毛擦洗液进行细菌培养。

　　1.4 X线片检查

　　肢体伤后即刻、术后4、8、12周分别拍X线片，比较观察骨折愈合情况。

　　1.5 病理学观察

　　术后12周全部活杀动物，剔除伤肢肌肉后做大体观察，然后以原弹道孔为中心取含远近两端距弹孔边缘各1 cm长的骨标本，10%福尔马林固定，常规脱钙、石蜡包埋，HE染色、光镜观察，了解骨折愈合、重建和有无骨髓炎发生。

　　1.6 统计学处理

　　所有数据以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS 10.0统计软件处理，进行组间t检验，α值取0.05。

　　2 结 果

　　2.1 伤道情况

　　所有伤道均为贯通伤，伤道弯曲、不规则，出口大于入口。伤后6 h肢体轻微肿胀，出血停止;12 h伤道内凝血块形成，内含碎骨块和坏死组织;24 h伤口少量淡黄色液体渗出，两组相比，常温组伤肢肿胀和渗出较低温组相对要明显一些，但伤口并未形成感染。术后常温6 h处理组早期伤口轻微红肿，部分伤口有血性渗出;12 h处理组中1例伤口有淡黄色液体渗出，培养无细菌生长;24 h处理组中伤口均红肿，2例有淡黄色粘稠分泌物。形成感染，培养出大肠埃希菌和G+牙孢杆菌。低温组术后早期部分伤口轻微红肿，12、24 h处理组中个别伤口有少量淡黄色分泌物，培养出微球菌、表皮葡萄球菌和C-杆菌，但均未形成感染。受伤地空气培养为G+芽孢杆菌、G-杆菌和微球菌;动物皮毛擦洗液培养为G+芽孢杆菌、微球菌和表皮葡萄球菌。两组伤口愈合除常温24 h处理组中有2例伤口感染延期愈合外，其余伤口均愈合良好，但相比之下低温组较常温组伤口愈合要快。结果如表1所示。表1 两组术后伤口愈合情况(d)伤后处理时间

　　2.2 X线片观察

　　所有枪伤胫骨均为粉碎性骨折。术后骨折对线对位良好，常温24 h处理组中1例术后4周骨痂稀少，8周除了骨痂形成少以外，还有骨吸收，12周部分骨桥连接，但骨吸收明显，不除外感染，其余术后4周可见骨痂生长，部分骨桥连接，8周骨痂生长、骨桥连接明显，12周骨折线变模糊。低温组术后4周可见骨痂生长，部分骨桥连接，8周骨痂明显，骨桥连接，12周骨痂生长均匀，骨桥连接紧密，骨折线消失，部分髓腔再通，无感染、骨髓炎征象(图1)。

　　2.3 病理观察

　　术后12周大体观察见骨折部形态较规整，骨痂生长均匀，连接紧密，无异常活动。光镜观察：常温6 h处理组中骨小梁大小一致、排列规则2例，成骨细胞生长活跃3例，未见炎细胞浸润和死骨;12 h处理组骨小梁粗大，排列不规则2例，排列凌乱2例，成骨细胞生长活跃1例，骨膜及骨小梁周围炎细胞浸润3例;24 h处理组中骨小梁粗大，排列不规则1例，凌乱3例，成骨细胞生长活跃1例，骨膜及骨小梁周围较多炎细胞浸润4例，死骨2例。低温伤后6 h处理组中骨小梁大小一致，排列规则4例，成骨细胞生长活跃2例，未见骨膜及骨小梁周围有炎细胞浸润和死骨;12 h处理组中骨小梁大小一致，排列规则2例，成骨细胞生长活跃3例，骨膜及骨小梁周围有炎细胞浸润1例，未见死骨;24 h处理组中骨小梁大小一致，排列规则2例，成骨细胞生长活跃4例，骨膜及骨小梁周围有炎细胞浸润1例，未见死骨(图2)。

　　3 讨 论

　　自第一次世界大战以来，火器伤骨折遵循的原则是Ⅰ期清创，Ⅱ期闭合伤口，骨折石膏外固定或牵引治疗，伤员往往住院时间长，疗效差，残废率高。近年来许多研究认为用外固定器固定骨折疗效明显优于传统方法[4,5]，Ⅰ期内固定伤员恢复快，护理方便，疗效好[2,3]，不同环境温度下火器伤伤道细菌生长繁殖和感染速度不同[6,7]。本研究发现肢体枪伤骨折后常温组和低温组，伤后24 h内伤口均未形成感染，但伤口周围红肿和渗出液量，常温组较低温组明显，且伤后时间越长越明显。骨折清创内固定后常温伤后12 h处理组中，术后1例伤口红肿，有淡黄色渗出液，24 h处理组中2例伤口红肿，形成感染;而低温伤后12、24 h处理组中，术后仅个别伤口有淡黄色液体渗出，均未形成伤口感染，结果表明低温环境不利于火器伤伤道细菌的生长。

　　连续X线片观察，钢板内固定术后骨折对线对位良好，常温24 h处理组中1例骨髓炎;低温组3个时间点处理的骨折，骨痂生长均匀，12周骨折线消失，无骨髓炎表现。病理观察表现为枪伤骨折后接受内固定的时间越晚，骨生长越慢，骨小梁排列越不规则，骨重建越不完善。两组间比较，常温组骨生长、重建均慢于低温组，且伤后24 h处理组中2例呈现骨髓炎。结果表明，受伤环境温度的高低及伤后处理时间的早晚不仅影响火器伤骨折内固定后伤道及骨感染与否，而且也影响骨折愈合速度和质量，低温环境不利于伤道细菌的生长，却有利于火器伤骨折内固定后伤口及骨折的愈合。因此，在处理肢体火器伤骨折时不仅要考虑受伤环境温度的高低，而且还要注意受伤时间的长短，常温下枪伤骨折清创、Ⅰ期内固定的时限应尽量控制在12 h内，低温下以不超过24 h为宜，当然处理时间越早越安全，骨折的愈合也越快、越好。另外还应注意术后伤口引流，严密观察伤口情况，使用有效抗生素。

【参考文献】
  　　[1] 陈建常.环境对肢体火器伤的影响[J].临床军医杂志，2005，1：103-104.

　　[2] Stansfild T.Locked intramedullary nailing of metacarpal fracture second to gunshot wounds[J].J Hand Surg(Am),2007,7:1120-1121.

　　[3] Kobbe P,Frink M,Oberbeck R,et al.Treatment of a shotgun fracture of the humerus[J].Unfallchirurg,2008,4:256-259.

　　[4] 李文锋，侯树勋，张伟佳，等.一种平战用外固定器的研制及临床应用[J].中国矫形外科杂志，2003，21：1163-1165.

　　[5] 高培刚，陈兴康，张晨阳.外固定器加持续冲洗治疗四肢早期火器伤合并骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，2：153-154.

　　[6] 赵东升，裴国献，魏宽海，等.高温高湿环境犬肢体火器伤细菌学定量观察[J].第一军医大学学报，2001，21：8-9.

　　[7] 陈建常，史振满，严 耘，等.寒冷干燥环境下枪弹伤细菌学定量观察[J].伤残医学杂志，2004，12：6-8.

　　

作者单位：(兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心，乌鲁木齐市 830000)