双足趾与第2趾甲皮瓣联合一期修复多手指脱套伤

【摘要】  [目的]探讨双足趾腓侧皮瓣与第2趾甲皮瓣瓦合修复多个手指脱套伤的临床应用。[方法]采用多种不同手术方法修复多个手指脱套伤，双足部分甲瓣和第2趾胫侧皮瓣修复手指3例6指。双足第2趾甲瓣和趾腓侧皮瓣修复手指17例37指。双足部分甲瓣和双足第2趾甲瓣加股前外侧皮瓣修复手指1例4指。[结果]21例47指98块皮瓣，其中有一块皮瓣坏死，97块皮瓣全部成活，随访17例37指，随访时间6～9个月，平均8个月。36指指间关节活动均接近正常，33指指甲生长完好，外形接近正常，手指两点辨别觉5～11 mm，供区功能基本无影响。[结论]双足趾腓侧皮瓣(或部分趾甲瓣)与第2趾甲瓣(或第2趾胫侧皮瓣)一期组合瓦合修复是多个手指脱套伤较好的选择。

【关键词】  多指损伤; 组织移植; 显微外科手术

Combined bilateral toe flaps for repair of the multifinger degloving injury at one stage∥ZHANG Quanrong,RUI Yongjun,SHI Haifeng,et al.Wuxi Hand Surgery Hospital,Wuxi 214061,China

　　Abstract：To inrestigate the clinical outcomes of using bilateral tibial flap of the second toe nail flap combined with the fibulal flap of the big toe to repair the multifinger degloving injury.A variety of different methods were used to repair the multifinger degloving injury,six fingers in 3 cases were repaired by partial bilateral wraparound flaps combined with the tibial flap of the second toe.Sixteen fingers in 8 cases were repaired by bilateral second toe nail flap combined with the fibulal flap of the big toe.Six fingers in 2 cases were repaired by bilateral second toenail flap,the fibulal flap of the big toe and the digital arterial island flap.Three fingers in l case were repaired by bilateral second toe nail flap combined with the fibulal flap of the big toe and the the lateral flap of dorsum of foot.Six fingers in 3 cases were repaired by bilateral second toe nail flap and the fibulal flap of the big toe and bilateral dorsum flap of foot.Four fingers in 1 case were repaired by partial bilateral wraparound flaps and the tibial flap of the second toe and the anterolateral thigh flap.Six fingers in 3 cases were repaired by bilateral second toe nail flap combined with the fibulal flap of the big toe,and bilateral dorsum flap of foot and bilateral anterolateral thigh flap.Ninetyseven flaps of 98 flaps of 47 fingers in 21 cases were suvived well,with 1 flap developed necrosis.The followup duration ranged from 6 months to 9 years in 17 cases (37 fingers).In addition to the activities of DIP limited,the other interphalangeal joint activities were nearly normal.All of the fingernail grew well.Two point discrimination of the fingers was between 5mm and 11 mm.The donor site was hardly affected.It is a better method using the big toe flap combined with the second toe flap to repair the the multifinger degloving injury at one stage.

　　Key words：multifinger injury; tissue transplantation; microsurgery

　　多手指脱套伤是手外科中的一种严重创伤，修复较为困难。2001年以来，设计了双足趾腓侧皮瓣(或部分甲皮瓣)与双足第2趾甲瓣(第2趾侧皮瓣)一期瓦合修复多指脱套撕脱伤21例47指，术后取得理想效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男13例，女8例，年龄18～45岁，平均28岁，均为机器滚轴伤。指别：示、中指脱套伤9例，中环指4例。2～4指6例，2～5指1例。指伤部位：手指中远节15例，全指或伴有手部皮肤缺损6例。伤情;多指脱套伤部位的皮肤组织均已毁损，无再植条件，无指骨骨折，关节活动正常，伸屈肌腱外露但尚完整及指神经血管部分存在，末节指骨外露。均为亚急诊修复。

　　1.2 组织修复方法

　　(1)双侧部分甲瓣(面积4 cm×7 cm)和第二趾胫侧皮瓣(面积2.5 cm×4 cm)不等瓦合修复3例6指。

　　(2)双侧第2趾甲瓣(面积3 cm×5 cm)和趾腓侧皮瓣(面积3.5 cm×5 cm)瓦合修复8例16指。

　　(3)双侧第2趾甲瓣(面积3 cm×5 cm)和趾腓侧皮瓣(面积3.5 cm×5 cm)瓦合修复示、中指，小指顺行岛状皮瓣(面积2 cm×4 cm)修复环指背皮肤缺损1例3指。

　　(4)双侧第2趾甲瓣(面积2.5 cm×4 cm)和趾腓侧皮瓣(面积3.5 cm×4 cm)瓦合修复中环指，示指指血管逆行岛状皮瓣修复指腹缺损1例3指。

　　(5)双侧第2趾甲瓣(面积3 cm×5 cm)和趾腓侧皮瓣(面积3.5 cm×5 cm)瓦合修复示、环指，加足背皮瓣(面积9 cm×3.5 cm)和足外侧皮瓣(面积7 cm×3 cm)瓦合修复中指脱套伤1例3指。

　　(6)双侧第2趾甲瓣(面积6 cm×3 cm)和趾腓侧皮瓣(面积6 cm×3.5 cm)带双足背皮瓣(面积8 cm×6 cm)修复示中指及中环指伴手背皮肤缺损3例6指。

　　(7)双侧部分甲瓣(面积3 cm×5 cm)和双侧第二趾甲瓣(面积4 cm×5 cm)修复2～5指脱套伤背侧，股前外侧皮瓣(面积5 m×6 cm)修复2～5指掌侧皮肤缺损1例4指。

　　(8)双侧第2趾甲瓣(面积6 cm×2.5 cm)和双侧趾腓侧皮瓣(面积6 cm×3.5 cm)带双足背皮瓣(面积8 cm×6 cm～7 cm×5 cm)修复示中指和手背皮肤缺损加股前外侧对侧皮瓣(面积16 cm×13 cm～17 cm×15 cm)修复手掌皮肤缺损3例6指。

　　1.3 结果

　　本组20例顺利，另1例移植组织成活，因中指骨感染，将中指近节指骨部分切除创口愈合畸形。术后随访17例37指，随访时间6～9个月，平均8个月，恢复了手指的外形及痛、温和触觉，由于切除手指末节，其指短于正常手指。两点辨别觉在8～12 mm左右。拇指对指功能和抓握功能良好，各手指MP关节屈曲90°，其中1例2～5指脱套伤，手掌侧并指皮瓣臃肿，经分指及整形后，恢复了本体感觉，指背感觉11 mm，具有抓握功能。

　　病例1，女，39岁，因右手中环小指被机器压伤皮肤撕脱1 h，于2003年12月8日入院。右手环、小和中指PIP以远皮肤完全撕脱，肌腱血管神经束和末节指骨外露，于2003年12月11日施行手术：(1)左足腓侧腹皮瓣4 cm×3.5 cm，加第2趾甲皮瓣4 cm×3 cm，瓦合覆盖环指，第1趾底动脉跟第3指总动脉吻合，足背静脉与手背静脉吻合，趾-指神经吻合;(2)右足趾腓侧皮瓣4 cm×3.5 cm，加第2趾甲皮瓣瓦合修复中指，第1趾底动脉与第1指总动脉吻合，足背静脉与头静脉吻合，趾-指神经吻合;(3)小指切除。足部取全厚皮片移植加压包扎。创面一期修复，皮瓣顺利成活。6个月随访，中指及环指功能满意，皮瓣两点辨别觉9 mm。足趾1、2趾不影响行走活动(图1)。

　　图1a、1b 右手中环指伤情 图1c 6个月随访伸指情况 图1d 中环指屈曲功能

　　病例2，男，22岁，右手2～4指被滚筒机压伤1 h，于2004年7月12日入院。右手示指皮肤中节以远套状撕脱，肌腱外露，末节指骨外露。中指和环指MP关节以远皮肤呈套状撕脱，肌腱及末节指骨外露，于2004年7月20日施行手术：(1)左足趾腓侧腹皮瓣6 cm×5 cm，加第2趾甲皮瓣6 cm×3 cm，瓦合再造环指。第1趾底动脉与第3指总动脉吻合，大隐静脉与手背静脉吻合，趾-指神经吻合;(2)右足第2趾甲瓣6 cm×3 cm，加趾侧腹皮瓣6 cm×5 cm瓦合再造示指，足背皮瓣9 cm×3.5 cm加足外侧皮瓣7 cm×3 cm瓦合再造中指，第1趾底动脉与第1指总动脉吻合，足背动脉与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，趾-指神经吻合。足部皮肤取全厚皮片植皮，手术经过顺利，2周拆线。1年随访，示、中、环指两点分辨觉为7、9、7 mm，手指功能和外形尚好(图2)。图2a、2b 右手示、中、环指伤情 图2c、2d 双足皮瓣设计 图2e、f 术后8个月功能随访 图2g

　　足部恢复情况

　　2 讨 论

　　2.1 双足趾皮瓣瓦合移植的可行性

　　多手指套状撕脱伤的处理十分困难，作者利用双足的皮瓣瓦合包裹多手指皮肤缺损的组织移植一期修复了多个手指脱套伤，恢复了手指的外形和功能，具有指甲的精细感觉。供区全厚皮片植皮保留了趾和第2趾的趾数和外形，同时因保留了趾胫侧和趾底皮肤的负重区和一侧趾神经，对足部影响较小。因此是解决多个手指套状撕脱伤较为理想的手术方案。

　　2.2 皮瓣的选择

　　由于是多个手指皮肤脱套伤，应根据皮肤缺损的情况选择合适的足部皮瓣。为了使手指更好的恢复外形，根据正常手指指甲的大小，选择相应部分的甲瓣或第2趾甲瓣。

　　(1)2个手指脱套伤的选择：如果指甲较大，可采用部分甲瓣加第2趾胫侧皮瓣瓦合修复。只要获得指甲的修复，就能恢复指甲的功能，因而可利用第2趾甲瓣加趾腓侧皮瓣瓦合修复，虽然修复后指甲仍小于正常指甲，但可改善其指外形和获得指甲功能。

　　(2)3、4个手指脱套伤的选择：可采用双侧第2趾甲瓣加趾腓侧皮瓣瓦合修复两个手指和采用足背皮瓣加足外侧皮瓣修复第3、4个手指脱套伤，修复后手指仅有2个手指的指甲恢复，另一个或2个手指修复后无指甲，由于足背皮瓣和足外侧皮瓣的结构松弛，因而两块皮瓣修复后的手指臃肿，可以在再次整形中将皮瓣固定和整形，以更好的改善指的外形和功能。采用双侧部分甲瓣加双侧第2趾甲瓣修复2～5指指甲和指背皮肤缺损。利用股前外侧皮瓣修复2～5指掌侧皮肤缺损(呈并指状态)。该方法解决手指甲的外形，但由于并指及掌侧皮瓣臃肿，需要再次分指及整形术，是为不足之处。

　　(3)两指全指脱套伤或(伴有)手背皮肤缺损的选择：全指脱套伤由于手指末节解剖学特点，指动脉血管血供仅支配中节，手指末节血供欠佳。易造成末节指的坏死，故手术中应将指伸、屈肌腱止点以远末节指骨切除，将趾甲覆盖与DIP关节的背面恢复手指的外形，同时由于足趾的长度明显短于手指的长度应设计带足皮瓣包裹手指的近端部分，对于伴有手背皮肤的缺损，可扩大足背皮瓣的面积，一期创面覆盖。

　　2.3 血循环的重建问题

　　为了使恢复后的手指更好的恢复患指外形并保证多个手指修复后仍有良好的血液供应。在多个组织组合移植时受区应有一侧指动脉不受破坏，合理进行血管的搭配。

　　(1)多指中节以远脱套伤，多数采用指-趾动脉吻合。两个手指脱套伤：选择双侧足趾的第一趾底动脉分别与手指的2个指动脉吻合，但应保证2个手指中间的一个指总动脉的完整性。3、4个手指脱套伤，双侧带趾甲的足部皮瓣联合修复示指和环指;双足第一趾底动脉分别与第一指总动脉和第3指动脉吻合，足背皮瓣和足外侧皮瓣瓦合包裹中指(或小指)，足背动脉和桡动脉腕背吻合。以保证第二指动脉供应中环指的血液。

　　(2)多指全指脱套伤(或伴有手背皮肤缺损)，需带足背皮瓣环形包裹指近端(或及覆盖手背皮肤缺损)才能完全修复手指。对于皮肤脱套伤，作者采用串联或并联的方法：一种方法可利用桡动脉远、近端的作为两个以上组织血管的供血动脉，使得两组血管组织各有其独立的供血系统，尽量不破坏尺动脉。但桡动脉远端应喷血良好才可使用。另一种方法是串联法，利用足背动脉、大隐静脉与桡动脉、头静脉吻合为主体，而次体皮瓣的血管与其足底深支吻合，皮瓣静脉与手背静脉吻合，具有良好的显微外科技术和合理搭配血管的组合，成功率是高的。

　　3 术后早期康复治疗的重要性

　　由于骨关节、肌腱无严重损伤，术后应尽量争取早期康复训练。本组病例均在术后10～14 d，开始康复训练，第3周开始作常规关节功能锻炼。

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作者单位：(无锡市手外科医院，江苏 无锡 214061)