尺骨冠突骨折的分型与疗效分析

【摘要】  [目的]探讨尺骨冠突骨折的分型及治疗方法。[方法]对54例尺骨冠突骨折患者，根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及肘关节稳定性的影响分为4型。[结果]患者伤口均Ⅰ期愈合，骨折愈合率为100%。术后随访16～72个月，平均27.9个月。无1例发生感染、神经损伤和肘关节不稳定，但Ⅲ型1例、Ⅳ型2例有创伤性关节炎表现，Ⅳ型骨折患者术后患侧肘关节活动范围明显小于健侧(P<0.05)。[结论]Ⅰ型冠突骨折可行保守治疗，若骨折片移位突入关节间隙影响肘关节活动，可手术摘除碎骨片;Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折可行切开复位内固定，同时注意修补或重建韧带以稳定肘关节;Ⅳ型冠突骨折，应重建冠突及尺侧副韧带前束，并保持冠突的高度达到原高度的1/2以上，同时加强术后功能锻炼。

【关键词】  尺骨骨折; 肘关节; 关节不稳定性

Analysis of treatment and classifications of fracture of the corocoid process of ulna∥LI Jixin.Beichen Hospital of Tianjin City,Tianjin 300402,China

　　Abstract：To explore the method of treatment and classifications of fracture of the corocoid process of ulna.There were 56 cases of fracture of the corocoid process of ulna,with average 28.16 years old.The classifications of the corocoid process were based on the location of fracture,injury of the collateral ulnar ligament,degree of injury of the corociod process and stability of the elbow joint.All the patients were in the first intention with healing rate of 100%.The following period were 16-72 months (27.9 months on average).No complications had happened in infection,injury of nerves and instability of the elbow joints.However,there were changes of traumatic arthritis in a case of type 3 and 2 cases of type 4.The activity of the elbow joint reduced remarkably comparing with the healthy side in type 4 (P<0.05).The fracture of the corociod process can be disposed in conservative treatment in type 1.If bone chips move into the intraarticular spaces and affect the movement of the affected elbow joints,these should be removed through operation.In type 2 and type 3,the cases should receive open reduction and fixation repair and reconstruction of ligaments for stability of the elbow joint.For type 4,the structures should be reconstructed in the corocoid process and anterior bundle of the collateral ulnar ligaments.The height of the corocoid process should be kept in more than half of its original height with functional practice after operation.

　　Key words：fracture of ulna; elbow joint; instability of joint

　　尺骨冠突骨折常合并肘关节脱位及肘部骨折，临床上并不少见。常见报告15%肘关节位脱位患者可合并尺骨冠突骨折。左玉明等[1]报告肘部骨折患者2 891例中有65例尺骨冠突骨折，占肘部骨折的2.25%。由于Regan[2]根据骨折线的位置分型(ReganMorrey分型)的局限性，对尺骨冠突骨折合并尺侧副韧带损伤及严重粉碎性冠突骨折伴肘关节不稳定，需行冠突重建的问题在分型中未予关注。本科自1996-2008年3月间收治尺骨冠突骨折的患者54例，结合文献和临床资料提出一种相对全面而合理的分型方法，并探讨各类型尺骨冠突骨折的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1996年3月～2008年3月，共收治尺骨冠突骨折患者54例。男39例，女15例，年龄17～65岁。平均28.16岁。左侧18例，右侧36例，右手优势。致伤原因：均为跌倒后手掌撑地肘关节处于伸直位，其中伴肘关节后脱位24例，桡骨头骨折4例。手术治疗32例。伤口均一期愈合。

　　1.2 尺骨冠突骨折的分型

　　NeganMorrey根据骨折线将尺骨冠突骨折分为3型，Ⅰ型：冠突顶部小块撕脱骨折;Ⅱ型：单一或粉碎骨折，骨折块不超过冠突的50%。Ⅲ型：单一或粉碎骨折，骨折块超过冠突的50%。作者根据尺骨冠突骨折线的位置，尺侧副韧带是否损伤，冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响;将尺骨冠突骨折分为4型：Ⅰ型：尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折。Ⅱ型：尺骨冠突高度1/2处骨折，或/无合并肘关节尺侧副韧带前束的损伤。Ⅲ型：尺骨冠突基底部骨折，常伴肱尺关节半脱位或后脱位，偶伴尺侧副韧带前束损伤;Ⅳ型：尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定，常需行冠突和尺侧副韧带前束重建。(冠状高度是指尺骨冠突尖到滑车切迹的最低点的垂直距离)

　　本组Ⅰ型17例，全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折，对肘关节的稳定性无影响;Ⅱ型：12例，肘外翻应力试验均为阳性，合并尺侧副韧带损伤;Ⅲ型：13例，肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位;Ⅳ型： 12例，尺骨冠突严重粉碎性骨折，肘关节严重不稳定。本组患者均未发生尺骨冠突矢状面骨折。

　　1.3 治疗原则

　　Ⅰ型：如无骨折块移位，未突入关节间隙，一般行石膏外固定。Ⅱ型：由于达到冠突高度的1/2，必定损伤副韧带前束。在治疗骨折的同时，注意尺侧副韧带前束的修复和重建。Ⅲ、Ⅳ型均影响肘关节的稳定性，均应手术治疗。

　　本组54例中，手术治疗32例，Ⅰ型骨折3例，骨块突入关节腔间隙，影响关节活动。Ⅱ型11例术中发现尺侧副韧带前束均于外撕裂，直接缝合修复6例，行重建3例。Ⅲ型10例，其中7例合并尺副前束损伤，在行切开复位内固定的同时予以修复。Ⅳ型：8例，均取自体骨重建冠突，其中6例取自体髂骨，伴桡骨头粉碎性骨折，行桡骨头切除，以废弃桡骨头做骨块重建冠突，同时取掌长肌腱重建尺副前束。

　　1.4 术后处理

　　手术治疗的3例Ⅰ型骨折无需外固定，术后第2 d即行肘关节的功能锻炼。Ⅱ～Ⅳ型患者常规功能位石膏托制动，4周后解除外固定行康复功能锻炼，固定骨折的克氏针或螺钉待骨折愈合后取出。

　　1.5 统计学处理

　　采用stata 7.0统计软件，经t检验，对治疗后患侧与健侧肘关节活动范围进行比较，P<0.05有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　本组手术治疗32例，骨折愈合率100%，愈合时间6～10周，平均8.2周，54例均获随访，随访时间16～72个月，平均27.9个月，54例除1例(Ⅳ型骨折)因肘关节活动范围受限外，其余均重返工作岗位。

　　2.2 关节活动度

　　根据Morrey等制定的肘关节功能评定标准。　表1 肘关节患侧与健侧活动范围比较

　　统计学显示，Ⅰ～Ⅲ型骨折患者术后患侧肘关节活动范围与健侧比较，差异无统计意义，(P>0.05)。Ⅳ型骨折术后患侧肘关节活动范围与健侧比较，差异有统计学意义，重建后的冠突及尺侧副韧带前束均对肘关节活动有一定影响。

　　3 讨 论

　　3.1 尺骨冠突的解剖特点

　　尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分，而且也是肘关节内侧副韧带前束，前关节束和肱肌的附着点，起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构。Heim[4]提出的肘关节结构稳定环-四柱理论，冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分，其中任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳定，特别是前柱和内侧柱的损伤。O′Driscoll[2]认为维持尺关节的稳定须具备3个条件：完整的关节面、完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。所以对尺骨冠突骨折的诊断和治疗，首先恢复骨性解剖结构，其次应重视内侧副韧带的修复和重建。以期获得一个稳定的关节。

　　3.2 尺骨冠突骨折的治疗

　　多数学者认为[2，3]，Ⅰ、Ⅱ型骨折对肘关节的稳定性无显著影响，可采用保守治疗。Ⅲ型、Ⅳ型骨折明显影响肘关节的稳定性，需手术治疗。王友华等[4，5]实验研究证实，冠突骨折超过原高度的1/2时，会明显影响肘关节的稳定性，故需要手术恢复冠突高度的1/2，并修补或重建尺侧副韧带前束。根据解剖及临床文献报道，尺骨冠突内侧缘高度1/2处为尺侧副韧带前束的附着部，冠突骨折常合并该韧带的损伤，而尺侧副韧带前束是肘关节内侧副韧带的主要结构，对肘关节内侧稳定具有重要作用。因此，尺骨冠突骨折的分型应考虑尺侧副韧带前束损伤情况。本组12例Ⅱ型骨折患者均伴尺侧副韧带前束损伤，13例Ⅲ型骨折患者中有4例合并尺侧副韧带前束断裂。均切开内固定，修复或重建前束。随访中未见肘关节内侧不稳定。毛宾尧等[6]认为对于尺骨冠突粉碎性骨折，由于碎片多少和大小不等，有的与关节囊相连，有的游离于关节腔内影响关节屈曲功能，所以应手术摘除。作者将这类骨折为Ⅳ型冠突骨折，本组13例，并对这种类型骨折行冠突及尺侧副韧带前束重建，随访发现其中有4例肘关节活动范围稍差，但肘关节稳定性良好。关节活动范围减少的另外原因可能与重建骨无软骨而致术后发生创伤性关节炎有关。在今后的临床中应考虑采用带软骨面且有血供的骨块或人工冠突假体重建，以期术后肘关节功能良好恢复，减少肘关节退变和发生骨性关节炎的可能。

　　3.3 注意问题

　　3.3.1 根据骨折类型及肘部合并伤选择正确的手术入路，大多数病例需采用肘前入路。采用肘前入路时，注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经，防止术中过度牵拉，产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。本组3例术后出现示、中指麻木，但均于数日后恢复。

　　3.3.2 内固定以螺钉或克氏针加张力带及钢丝固定为主，不主张克氏针、钢丝或缝线单一固定。

　　3.3.3 内固定物钉尾、针尾及钢丝结留于尺骨背侧，以利于肘关节功能练习，防止迟发性神经血管损伤，同时也利于内固定物的2次取出。

　　3.3.4 注意侧副韧带及关节囊等软组织损伤的修复，尤其是尺侧副韧带前束的修复，以防产生肘外翻不稳定。

　　3.3.5 对于严重粉碎的Ⅲ型骨折，无法行复位内固定者，骨块摘除后须行尺骨冠突重建，恢复肱尺关节的稳定性。

　　3.3.6 冠突骨折多为复杂骨折的一部分，应重视合并症，尤其是肘部合并伤，也是影响预后的重要因素。

【参考文献】
  　　[1] 左玉明.尺骨冠突骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2006，26：362-363.

　　[2] O′Driscoll SW.Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow[J].Clin Orthop Relat Res，2000，370：34-43.

　　[3] 张贵林，伊明江，李 楠，等.尺骨鹰嘴粉碎性骨折缩短固定后的肘关节功能研究[J].中华骨科杂志,2003，23:627-631.

　　[4] 王友华，刘 璠，周振宇，等.尺骨近端粉碎性骨折伴肘关节不稳定的治疗[J].中华骨科杂志，2008，28：283-287.

　　[5] 王友华，汤锦波，刘 璠，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志，2005，25：155-158.

　　[6] 毛宾尧.肘关节的不稳定[J].中国矫形外科杂志，2000，7：917-919.

作者单位：(天津市北辰医院，天津市北辰区北医道7号 300402)