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【摘要】 [目的]探讨脊髓型颈椎病(CSM)的三种不同手术方式疗效。[方法]对2002年6月～2007年12月间在本院因CSM行颈椎手术治疗的患者111例，A组颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术54例;年龄44～75岁，平均57.1岁。B组颈椎后路单开门椎管扩大成型术33例;年龄41～73岁，平均61岁。C组颈椎后前路联合手术24例;年龄48～78岁，平均62岁。依据随访结果，比较术前、术后随访时JOA评分，颈椎弧度，进行分析研究。[结果]患者定期随访，时间3个月～5年，平均2年，三组患者术后3、6、12个月及最后一次随访JOA评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。颈椎D值术后即刻与半年、末次随访时A、C两组组间无统计学差异(P值分别为P=0.434，P=0.492，P=0.569)，B组与另两组均有统计学差异(P均<0.05)。[结论]脊髓型颈椎病根据受压部位、病变范围选用不同的三种手术方式均能达到有效的治疗。前路和后前路联合手术能较好的恢复和维持颈椎生理弧度;后路术后颈椎弧度部分丢失。
【关键词】 颈椎病; 手术方法; 临床疗效
Clinical effect of different operative methods for cervical spondylotic myelopathy∥LIU Yan-bing, SHEN Yong, YANG Da-long, et al. Department of Spinal Surgery, the Third Clinical Hospital of Hebei Medical University，050051, China
Abstract: To explore the therapeutic effect of three surgical procedures (anterior approach,posterior approach and posterior-anterior approach) for cervical spondylotic myelopathy (CSM). A total of 111 patients with cervical spondylotic myelopathy treated with three surgical procedures from June 2002 to December 2007 were retrospectively analyzed. Group A (anterior approach) comprised 54 patients with a mean age of 57.1 years (ranged, 44～75 years).Group B (posterior approach,Laminoplasty) comprised 33 patients with a mean age of 61 years (ranged, 41～73 years).Group C (posterior-anterior approach) comprised 24 patients with a mean age of 62 years (ranged, 48-78 years). All patients were followed-up, neural function and cervical sagittal alignment were recorded. According to JOA score, preoperative and postoperative follow-up scores were compared, improvement rates were calculated, respectively.Patients were followed up for 3 months to 5 years with an average of 2 years. JOA scores of the three groups at 3, 6,12 months and at the last follow-up after operation were compared with those of preoperation (P<0.05). There was no significant difference among the three groups (P>0.05). Cervical sagittal alignment (D numerical value) had no statistical difference at the postoperative and the final follow-up between group A and group C (P=0.434, P=0.492, P=0.569). There was significant difference between group B and group A/C (P<0.05).Similar neurological improvement was obtained by anterior, posterior or anterior-posterior aproach for CSM. Anterior operation and anterior-posterior operation are helpful to resume and maintain the sagittal alignment. Part of sagittal alignment could be lost by posterior operation.
Key words：cervical spondylotic myelopathy; operative treatment; clinical effect
随着社会的发展、人口老化、尤其是人们工作和生活方式的改变，脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的发病率逐步增高，已成为临床常见病和多发病之一，手术方法分前路、后路以及前后路联合等多种方式。本院对111例CSM患者分别用三种手术方式治疗，均获得了满意疗效。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2002年6月～2007年12月采用三种手术方式治疗脊髓型颈椎病111例。A组颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术组54例，男30例、女24例;年龄44～75岁，平均57.1岁;术前症状时间1个月～10年，其中9例超过5年，平均25.1个月;2个椎间隙21例，3个椎间隙33例。B组颈椎后路单开门椎管扩大成型术组33例，男24例、女9例;年龄41～73岁，平均61岁;术前症状时间1个月～10年，其中3例超过5年，平均18.5个月;2个椎间隙3例，3个椎间隙3例，4个椎间隙3个椎体27例。C组颈椎后前路联合手术组24例，男21例、女3例;年龄48～78岁，平均62岁;术前症状时间2个月～7年，其中6例超过5年，平均18个月;2个椎间隙3例，3个椎间隙21例。A、B、C组之间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法及术后处理
1.2.1 A组前路手术(图1) 采用颈丛+强化麻醉，仰卧位，取髂骨者(本组19例)在左侧臀部下置一软垫，使取骨部突出便于取骨。取右侧胸锁乳突肌纵切口，显露椎体，常规方法行椎体次全切除，适当撑开椎间隙。必要时切除后纵韧带，以显露硬脊膜，用刮匙小心仔细地刮除上下两侧椎体的软骨板，尽可能完整地保留下面的皮质骨，以免椎间隙的塌陷。终板的准备为确保钛网或自体髂骨块和相邻椎体终板间完美的接触，甚为重要。置入适当尺寸钛网或自体髂骨块，自锁钢板固定。
1.2.2 B组后路单开门手术 采用全麻，取侧卧位，病变相对较重一侧在上，颈部前屈20°～30°角，取颈后正中切口，暴露颈椎双侧椎板，咬骨钳咬除C3～7棘突分叉部分，先在一侧(门轴侧、相对较轻侧)棘突根部向外约0.5 cm的椎板上用球钻磨成一条槽，即仅磨穿外板，保留内板，再在另一侧(开门侧、相对较重侧)用电动微型骨钻行椎板全层磨穿(注意勿损伤脊髓)，由开门侧向门轴侧将椎板掀起45°～60°角留椎板裂缝约2 cm宽(Epstein的标准常20 mm)，扩大椎管，用丝线悬吊于颈项肌。解除束带状硬膜压迫，按照常规置管引流、缝合伤口和术后处理，术后颈围固定3个月。
1.2.3 C组后路、前路联合手术(图2) 后路手术完成后1周进行前路手术。 图1a术前颈椎MRl示C4、5、C5、6节段脊髓受压 图1b颈椎前路术后内固定位置良好 图2a术前颈椎MRI示C4、5、C5、6节段脊髓严重受压，脊髓变性 图2b术后X线示内固定位置良好 图2c术后CT示单开门成功，椎体后缘骨赘已切除1.3 术后观察
所有患者术后3、6、12个月及最后一次复查，观察神经功能恢复情况，采用日本JOA 17分法颈髓症判定标准进行疗效测评。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。疗效等级根据改善率分为5级：改善率≥80%为优;79%～50%为良;49%～5%有效;<5%无效、恶化和症状加重。颈椎弧度D值的测量方法：从枢椎齿状突环状面后缘到C7椎体后下缘作一连线A，再从C4椎体后下缘向A线作垂线，以该长度量化计算前凸，来评价颈椎的前凸(或后凸)。X线测量值除以放大率即为实测值，颈椎生理性前凸存在时D值为正。常规行颈椎正、侧位X线片检查，观察内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成，颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及内固定有无松动、滑脱或断裂。
1.4 统计学分析
应用SPSS 12.0统计分析软件处理数据。计量数据用均数±标准差(x-±s)表示。三组术前与随访时JOA评分组内比较采用单因素方差分析，组间改善率采用单因素方差分析;颈椎D值：各组术前与术后、随访时组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析;P≤0.05有统计学意义。
2 结果
A组术前JOA评分7.65±1.29分， B组术前JOA评分7.30±1.07分， C组术前JOA评分7.33±1.05分，不同随访时间JOA评分见表1。不同随访时改善率见表2。颈椎弧度D值：A组术前(4.18±1.13) mm，B组术前(4.09±1.09) mm，C组术前(4.02±0.91) mm。不同随访时D值见表3。A、B、C三组术后各次随访与术前JOA评分有显著性差异(P均<0.05)，三组改善率无显著性差异(单因素方差分析P>0.05)，A、B、C三组术后3个月与半年、1年、末次随访JOA评分有显著性差异(P均<0.05)，A、B、C三组半年、1年、末次随访JOA评分无显著性差异(分别P=0.539，P=0.736，P=0.616)。颈椎D值：术后即刻与半年、2年随访时A、C两组组间无统计学差异(分别为P=0.434，P=0.492，P=0.569)，B组与另两组均有统计学差异(P均<0.05);A、C两组组内术前与术后有统计学差异(P<0.001)，B组术后即刻与随访半年、2年时有统计学差异(P<0.001)。3个月随访时均有明显四肢肌力和感觉恢复，伴椎基底动脉供血不足症状者均有显著症状改善(眩晕症状完全消失)，获得半年随访者上述症状均获得进一步改善，1年后患者症状改善不明显。术后10例有不同程度的咽痛，3～5 d缓解。三组无1例椎动脉损伤，本组病例无严重并发症发生。89例在术后1周～6个月内复查X线片及MRI或CT，结果显示均获得满意减压，局部硬膜囊形态和脑脊液显影不同程度恢复，内固定物位置良好，3个月时随访植骨块愈合良好，但其中25例术前MRI检查存在脊髓信号改变者术后仍存在。表1 三组内术前与各次随访时JOA评分表2 三组各次随访时改善率表3 三组术前、术后和随访时颈椎D值
3 讨论
3.1 手术方法的选择
脊髓型颈椎病手术入路的选择必须考虑到受压部位、范围和椎管狭窄程度，既要充分减压，又要防止症状进一步恶化。由于较多的压迫位于脊髓前方，理想的手术方法应该是前路直接切除减压。但还必须考虑受压严重程度，避免神经损伤致症状进一步加重。康列和等[1]认为脊髓型颈椎病需要手术治疗，前、后路减压手术均是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方法，前路减压植骨内固定术的疗效优于后路全椎板切除减压或单开门椎管扩大成形术。前路手术直接解除脊髓腹侧致压物外，并能同时植骨融合，使病变节段重新稳定，维持颈椎弧度。
对于1～2个节段的脊髓型颈椎病病例，选用前方入路因其创伤小、可直接切除压迫灶已得到大多数学者的认同，但对于重症或涉及3个或3个以上椎间隙水平存在脊髓压迫因素的脊髓型颈椎病手术方式的选择，就存在广泛争议，单纯行前路手术风险性较大;单纯行后路手术前方压迫不能解除;在脊髓前方压迫物过大的情况下，单纯行后路颈椎管扩大术，脊髓的膨大及后移受限，难以获得满意疗效[2]。吕振木等[3]认为采取先行颈后路单开门扩大椎管，1周后再行前路手术解除前方压迫，因颈髓向后方漂移，致压物与硬膜囊间空隙增大，减压时不易损伤静脉丛及脊髓，也不会因压迫物去除后脊髓骤然向前膨出，造成所谓减压综合征等手术并发症发生。方加虎等[4]认为硬脊膜前方骨性压迫较严重(致压物的矢状径大于椎管矢状径的50%)的脊髓型颈椎病患者，行主要压迫侧对侧后路半椎板切除减压，再行前路减压植骨内固定术，虽然增大了创伤、延长了手术时间，但比单纯的颈前路手术有更高手术安全性，有更好神经功能恢复，同时不破坏颈椎的生物力学平衡，是此类患者的首选术式。
3.2 手术疗效
对于行前路或是后路减压及其疗效的讨论国内外学者一直有争议，Clifton等[5]认为手术方式的选择是影响术后疗效的又一重要因素。王德利等[6]报告60例不同术式患者疗效比较认为，任何手术方式的选择均以有利于脊髓的充分减压及颈椎稳定性重建为基本原则，只要术前对脊髓压迫的性质、部位及椎管情况等有一个正确全面的认识，选择正确手术入路，各种手术方式均可取得满意的疗效。建立在此原则的基础上，本组术式选择时，术者已有倾向性，病例并非随机选择，手术方式也是根据患者的实际情况在术前反复研讨设定，故临床效果相对较好。研究结果表明，建立在减压彻底基础上的不同术式，各手术方法改善率无显著性差异，单因素方差分析P>0.05。三组结果显示虽然多数病例术后症状即开始改善，但总的恢复过程比较缓慢，麻木感的恢复先于运动功能恢复。术后1年内均可有不同程度的恢复进展，2年内缓解率的比较由临床角度看，其差别意义不大。虽有文献[7]介绍单开门椎管扩大成形术多年后可能有所退步，但本组随访时间有限，未能显示这一特点，但后路手术后方肌肉组织完整性的丧失，颈椎弧度部分丢失。本试验B组颈椎弧度D值术后即刻与随访半年、两年时有统计学差异(P<0.001)。目前颈椎后路手术结合侧块钢板螺钉内固定技术已被越来越多的临床医生采用。在对颈椎进行后路单开门式椎管扩大减压术的同时，采用坚固的内固定，保持有效的复位和颈椎的生理弧度，既可提高植骨融合率，又可减少后凸畸形及失稳的发生率，从而减少卧床时间及各种并发症的发生。
本研究的病例中研究对象的可比性方面有不足之处，在此注重的是各种手术虽然入路不同，但目的都是使受压脊髓彻底减压，故本研究侧重于观察经彻底减压后，脊髓功能的恢复情况及颈椎弧度的变化。脊髓型颈椎病的术后疗效有一个变化过程，有些经一段时期后逐渐恢复至一个稳定状态，而有些则可能有一个恢复期后，再次恶化，故需要长期观察与总结。合理选择正确的手术方法，对提高临床疗效，减少手术并发症有重要意义。
【参考文献】
[1] 康列和，刘文和.多节段脊髓型颈椎病的前后路外科治疗[J].颈腰痛杂志，2007，2：113-115.
[2] Sani S,Ratliff K,Cooper PR.A critical review of cervical laminoplasty[J].Neursugery,2004,1: 5-16.
[3] 吕振木，申勇，徐英进，等.后前路联合入路治疗重症脊髓型颈椎病[J].中国矫形外科杂志，2007，5：344-346.
[4] 方加虎，贾连顺，周许辉，等.脊髓型颈椎病致压物切除的手术选择[J].中国矫形外科杂志，2008，5：383-384.
[5] Clifton AG. Identifiable causes for poor outcome in surgery for cervial spondylosis (pose-operative, computed myelography and MPL)[J].Neuroradiology, 1990, 450-453.
[6] 王德利，阮狄克，何勍，等.多节段颈椎病手术治疗方法的选择与疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，9：708-710.
[7] 王少波，蔡钦林，党耕町，等.单开门颈椎椎管扩大成形术的远期疗效观察[J].中华骨科杂志，1999，19：519.
作者单位：(河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄市自强路139号 050051)