骶髂关节复合体损伤治疗方式的进展

【摘要】  ：骶髂关节复合体是躯干与下肢负荷传递的枢纽，不稳定型骨盆骨折常涉及骶髂关节损伤。骶髂关节损伤的治疗效果对骨盆功能的恢复有决定意义。对于骶髂关节损伤的治疗临床报道方法较多，各家报道疗效不同。本文复习了大量的相关文献后对涉及骶髂关节损伤的治疗进行综述，以期待对临床治疗有所借鉴。

【关键词】  骨盆骨折　骶髂关节　内固定　外固定支架

　　Sacroiliac joint  complex injury in the progress of treatment

　　WANG Shougang,WANG Yuliang,MA Fangquan.

　　Department of Orthopaedics,The Second Clinical Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China
   
　　Abstract：Sacroiliac joint complex is the hub transmission  load of trunk and lower limb,unstable pelvic fracture always  involves the sacroiliac joint injury.The efficacy of the  treatment for sacroiliac joint injury is significant for the  recover of pelvic function.There is a lot of methods of  treatment for sacroiliac joint injury which can be found in  clinical reports,and the efficacy of each treatmeant is not  the same.In this paper,a large number of related  literature on the sacroiliac joint injury involving treatment  has been reviewed,which could benifit some of the clinical  treatment.

   　 Key words：pelvic fracture;  sacroiliac joint;  fixation  external fixator

　　骨盆后部骨-韧带复合结构称为骶髂关节复合体(sacroiliac  complex)，包括骶髂关节(sacroiliac joint，SIJ)。骶髂关节影响头侧腰骶关节和尾侧髋关节，是躯干与下肢负荷传递的枢纽，占整个骨盆功能的60％。骶髂关节复合体的解剖生物力学机制及邻近软组织的结构十分复杂。骶髂关节损伤引起的畸形愈合、骨不连、慢性疼痛及病残与骶髂关节骨折或者脱位的不正确复位和不可靠固定有极为密切的关系［1］。骶髂关节损伤的治疗效果对骨盆功能的恢复有决定性的意义。

    　随着现代交通、建筑业的发展，骨盆骨折已成为车祸、坠落伤、塌方等意外事故中的一种严重的损伤。骨盆骨折在成人损伤中发生率低于3％～8％，在儿童及青少年中更低［2］。以往由于对局部解剖研究的不深入，相关的检查手段缺乏，以及内固定材料的局限，对于低能量损伤引起的骨盆骨折大多采用保守治疗，而对于高能量损伤引起的骨盆骨折大多没有切实有效的方法。高能量损伤引起的骨盆骨折多属于不稳定型，不稳定型骨盆骨折常涉及骶髂关节损伤。骶髂关节毗邻关系复杂，涉及泌尿系、肠道、腰骶部的神经丛、入盆的大血管等重要结构，此种创伤伤情严重，易引起脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、多器官功能障碍综合征、血栓-栓塞综合征等，严重威胁患者生命，其死亡率高达5％～20％，其中开放性骨盆骨折死亡率可达到30％～50％。骶髂关节是骨盆后环的承载与负重的应力传导径路，为最大限度的恢复其稳定与连续性，目前倾向于手术内固定治疗，本文就其治疗现状进行综述。

  　  1  手术治疗的适应证

   　 骨盆骨折按照tile分型，一般分为A、B、C 3型， A型：稳定型，轻度移位；B型：旋转不稳定，垂直稳定，又分为B1型：翻书样损伤，B2型：侧方挤压伤；B3型双侧挤压伤；C型：旋转不稳定，分为C1型单侧损伤，C2型双侧损伤和C3型。一般A型为稳定性骨折，不需要手术；对侧方挤压B2，1型损伤，一般采用卧床休息保守治疗，除非患者有多发损伤，否则一般不需外固定或者内固定。多发性损伤时外固定有很多好处。B3型损伤已是垂直方向稳定，但可造成下肢不等长，可使用外固定架治疗，很少有内固定的指征［3］。当 B1、B2型出现下列情况时需要手术治疗：(1)患侧短缩1.5 cm;(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍>30°;(3)下肢外旋畸形导致内旋障碍者。骶髂关节分离超过0.5 cm将影响骨盆环的稳定性，需要复位固定，其他C型骨折患者均需手术治疗［4］。

　　2 外固定支架

   　 外固定支架治疗骨盆骨折适用于耻骨联合分离>2.5 cm的B1型骨折和伴骨盆内旋并向头侧移位的B2型骨折；C型骨折不伴有骶髂关节脱位的骶骨或者髂骨的垂直骨折；对于单纯骶髂关节部韧带损伤导致的垂直不稳定骨折可以结合内固定使用外固定支架亦效果明显［5］。对于目前使用的外固定架主要有前部外固定架和C型骨盆钳。应用AO骨盆C型钳急诊外固定后环使55％的循环不稳定的病人转为稳定，C型骨盆钳是相当有效的外固定装置［6］。由数枚螺杆组成的夹被放置于髂骨翼部，与对侧对称的几枚螺杆相连接，它可产生较牢靠的固定力，对骨盆后部可起到稳定作用，使用方便，安置时间约需30 min，且不影响对腹部、骨盆及下肢的处理。
   
　　外固定支架治疗骨盆骨折优点在于:(1)损伤小，操作简单，固定可靠;(2)有助于缓解疼痛、使患者处于半卧位、稳定骨盆和控制出血，为抢救休克赢得宝贵的时间［7］;(3)可以早期固定骨盆，防止移位的骨折引起其他损伤，为抢救生命和后续的治疗提供安全的机体条件，减少并发症和致残率。骨盆骨折合并神经损伤者，神经损伤多系牵拉或挫伤，对骨盆骨折脱位的早期复位固定，可创造被损伤神经的康复条件［8］。

　　3  内固定治疗

　　3.1  切开复位固定

   　 造成骶髂关节骨折脱位的垂直剪力很强大，常需要在生物力学方面能够提供坚强可靠的固定后环的方式［9］。目前骶髂关节骨折脱位手术内固定方法较多采用的有：(1)经前路途径2～3孔重建钢板或四孔方形钢板前方固定［10］;(2)后路途径采用拉力骨螺钉固定;(3)后路途径采用骶骨棒将损伤侧骨盆与对侧骨盆固定［11,12］。E.HoVmann·T［1］报道应用2枚直径5.5 mm的松质骨螺钉分别固定于S1椎弓根和S2骶翼，通过连接装置与穿过髂骨的1枚6～8 cm的螺钉固定，获得满意的效果。simonian等研究表明不稳定骨盆骨折骨盆环的前、后内固定可达到生物力学上最大的稳定，可恢复到近似正常骨盆的力学性能。骨盆环的稳定主要依赖后方韧带复合体，主要由骶髂关节骨间韧带、后方韧带组成，其余还有骶结节韧带、骶棘韧带、骶髂前方韧带。如果单纯骶髂前方韧带、骨间韧带损伤而骶髂后方韧带完整时，X线表现为骶髂关节前方张开，即存在旋转不稳定但垂直稳定，这种情形行骨盆前环复位固定后，骨盆后环多可自动复位；如果骶髂前方韧带、骨间韧带和骶髂后方韧带均损伤时，X线表现为骶髂关节脱位，即同时存在旋转不稳定和垂直不稳定。上述3种方法比较：前路钢板固定采取髂脊切口腹膜外进入，有利于骶髂关节直视下复位，但损伤较大，且固定效果不如骶髂关节螺钉而后路骶骨棒固定效果不如骶髂关节螺钉固定，且双侧骶髂关节脱位禁止使用骶骨棒。最近的生物力学研究表明：背面接骨板固定力学性能最小，骶髂螺钉固定稳定性居中，前后环结合固定力学性能最高［13］；骶髂螺钉在单侧骶髂关节脱位固定的生物力学相当于完整骨盆环的85％，且骶髂螺钉固定对组织损伤小，符合近年关于骨折固定的BO观念。

　　3.2 在电视X线或者CT引导下闭合复位经皮AO空心螺钉固定

  　  该技术的关键在于术者对局部解剖的熟悉和立体定向的能力，螺钉的精确定位尤为重要。骶骨与脊柱成腰骶角约为35°～45°，呈倒置三角形,L4神经的腰骶干支和L5神经根及腰骶干位于腰椎和骶髂关节之前，L5神经根和腰骶干紧贴骶骨翼表面走形，近端固定于椎管远端在组织里，极易损伤，S1神经位于L5神经的前外方。椎体前有骶正中动脉和骶中静脉，骶骨前为直肠，骶交感干经骶前孔内侧，S1神经前支表面下行。进针时螺钉前端应至S1椎体前皮质，骨盆入口位(内口位)几乎为骶骨的切线位，能清晰显示S1椎弓根横断面，反入口位(外口位)能清楚显示S1椎弓根冠状面，骨盆入口位和出口位X线片可分别显示骨折和关节的前后和上下移位，骨盆前后位、入口位和出口位X线片同时结合CT检查对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率达93％［4］。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨骨折，采用影像学引导，行螺钉固定术是一种有效的治疗方法，可以达到与完整骨盆环相似的生物力学功能。目前存在的主要问题是由于穿破椎弓根或椎管导致的神经或毗邻的大血管损伤。因此必须严格掌握进针方向和进针深度，避免副损伤。

    　国内王庆等［14］认为该技术用于骶髂关节损伤具有创伤小、操作简便、固定可靠、手术时间短、术后患者可立即恢复活动、手术感染率低的优点，并适用于合并严重软组织损伤的患者，符合手术向微创方向发展的趋势。

　　4  前景及存在的问题

   　 随着人们生活水平的提高，对涉及骶髂关节损伤的骨盆骨折治疗要求亦随之提高。国内学者也多有报道通过不同方法行切开复位内固定治疗，取得较好的疗效，但毕竟基础和临床做的较少，而且存在对远期的后遗症关注较少。也有学者主张微创的理念，尽量避免切开复位带来的感染、神经、血管及周围软组织的损伤。随着对骶髂关节生物力学研究的深入，新材料、新方法的不断出现，对涉及骶髂关节损伤的骨盆骨折稳定性及远期后遗症将会有更加深入和明晰地认识。可以预见，在未来骶髂关节损伤的治疗将日趋简化、规范和有效。

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　　［14］王 庆，龚遂良，徐荣明．闭合复位经皮AO空心钉治疗骶髂关节损伤［J］．中国骨伤,2005,1：18.

作者单位：兰州大学第二临床医院骨科，甘肃 兰州 730000