开窗减压椎间植骨融合内固定治疗退变性腰椎不稳

【摘要】  ：［目的］探讨开窗减压、椎间植骨融合(PLIF)内固定治疗老年退变性腰椎不稳。［方法］81例临床病人，男38例，女43例；年龄47～71岁，平均62岁；病变部位：L2、3间隙2例，L3、4间隙63例，L4、5间隙33例，L5S1间隙5例；2节段椎间融合21例，3节段椎间融合15例，4节段椎间融合2例；伴椎体Ⅰ度滑脱26例，伴有>15°侧凸的4例。术前常规摄腰椎正侧位、双斜位、腰椎过伸过屈动力位片、CT及MRI，了解椎管狭窄及椎体不稳程度；经腰椎后路行椎弓根钉棒系统内固定、开窗椎管减压、自体骨及Cage椎间植骨融合手术治疗，术中行撑开、提拉，将减压的自体椎板骨质修整，颗粒状碎骨填充于Cage，块状较大的骨块植入椎间隙，术后1周带腰围或佩戴支具下床活动。［结果］本组随访时间2～4年，术后均行X线片复查，随访X线片显示椎间植骨融合良好，椎体复位无丢失，螺钉无折断和松动。手术前、后椎体滑移距离和ODI指数两项参数的配对比较差异具有显著性。［结论］椎弓根钉棒系统内固定、开窗椎管彻底减压、自体骨混合Cage椎间植骨融合是治疗退变性腰椎不稳的一种有效手术方法。

【关键词】  退变性腰椎不稳　椎弓根螺钉内固定　Oswestry功能障碍指数　椎间植骨融合

　　Surgical treatment of degenerative lumbar instability with fenestration decompression,PLIF and internal fixation

　　WANG Jianjun,CHEN Jianting,WANG Suwei.

　　Department of Orthopaedics and Spinal Surgery,Zhuhai People's Hospital,the Third Affiliated Hospital of Jinan University,Zhuhai 519000，China
   
　　Abstract：［Objective］To discuss the methods of fenestration decompression,PLIF and internal fixation for degenerative lumbar instability.［Method］There were 81 patients with degenerative lumbar disease.They were 38 males and 43 females,aged from 47-71 years with an average of 62 years.There were 2 lesions L2/3,63 between L3/4,33 between L3/4 and 5 between L5/S1.Twentyone lesions were fused in two segments,15 in three segments and 2 in four segments.All of the cases had Xray in routine and oblique view,CT and MRI preoperatively.They were treated with fenestration decompression,intervertebral bone grafting and internal fixation for degenerative lumbar instability with pedicle screws and interbody fusion with block of autogenous vertebral plate bone or cages filled with patches of bone.Most of patients began outofbed activity with waistline or orthosis at 1 week after operation.［Result］The followup were 2 to 4 years.The radiographic views showed good fusion,no shift again and no screw breaking and lossening.There was significant difference between preand postoperation spondylolishesis distance.So was Oswestry index.［Conclusion］It is effective to have fenestration,internal fixation with pedicle screws and fusion with block of autogenous vertebral plate bone or cages filled with patches of bone for degenerative lumbar instability.

   　 Key words：degenerative lumbar instability；  internal fixation with pedicle screws；  Oswestry disability index；  posterior lumber intervertebral fusion

　　退变性腰椎疾患是中老年人常见疾病，伴有椎间盘退变和椎管狭窄，严重影响患者的生活质量，近年来日趋加重的人口老年化趋势，使该类疾病逐年增多。随着对退变性腰椎疾病引起腰腿痛认识的不断深入及椎弓根内固定技术的日益成熟，对退变性腰椎疾病的治疗取得了良好的效果。作者自2002年6月-2008年6月，通过后路椎弓根钉棒系统内固定、开窗椎管减压、自体骨及Cage椎间植骨融合术（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF），治疗退变性腰椎不稳患者81例，获得了满意的临床疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    　患者共81例，男38例，女43例；年龄47～71岁，平均62岁；病变部位：L2、3间隙2例，L3、4间隙63例，L4、5间隙33例，L5S1间隙5例，2节段椎间融合21例，3节段椎间融合15例，4节段椎间融合3例；伴椎体Ⅰ度滑脱28例，伴有>15°侧凸的4例。

　　1.2 临床资料

   　 81例中腰痛合并下肢痛61例，单纯下肢痛5例，单纯腰痛18例；主诉多伴有间歇性跛行，出现跛行的行走距离约50～800 m，平均300 m左右；其中65例合并有同狭窄伴有滑脱节段相一致的足部感觉、运动及反射改变，14例合并双侧膝关节骨性关节炎，15例合并糖尿病，46例合并高血压，3例有大小便功能的改变；术前均行腰椎正侧位、双侧斜位及过伸过屈侧位片，同时行CT、MRI检查，证实有侧隐窝狭窄和(或)椎管狭窄并排除相应椎体椎弓峡部裂的Ⅰ度椎体滑脱。根据Vostrejs等［1］腰椎不稳标准，站立位动态侧位X线摄片相邻椎体成角差值>10°，相邻椎体水平位滑移距离>4 mm；所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断，且经严格保守治疗6～12个月无效。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 围手术期治疗 

　　积极、稳定地控制内科疾病，高血压控制在17.96／11.97 kPa以下，并保持较平稳状态3 d以上，术晨用少量水口服降血压药物，以维持正常的药物治疗；糖尿病一般在围手术期改为胰岛素注射治疗，控制空腹血糖在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖在9～10 mmol/L左右，术中监测血糖，少量皮下注入胰岛素维持血糖水平。其他一些心肺慢性疾病在术前得到控制。

　　1.3.2 手术方法 

　　根据患者术前临床症状、体征和影像学表现对出现症状的腰椎节段进行手术减压和内固定。具体方法如下：全麻后，患者俯卧于手术台，胸髂部垫高，取腰背部后正中切口，剥离并暴露病变节段，根据临床症状、影像学检查设计的手术固定的融合范围，结合术中所见，在C型臂X线机辅助下先行椎弓根螺钉置入，再进行多节段双侧开窗，椎管、侧隐窝减压、黄韧带切除椎管扩大成形。在术中用骨凿剔除内聚的小关节突，切除范围至椎弓根内侧缘，用椎板咬骨钳切除椎管侧方增生肥厚及钙化的黄韧带，扩大神经根管后，环形切开椎间盘纤维环，摘除髓核组织，再用椎间盘挫将椎间盘上下的软骨板刮干净，尽量保存椎体终板，安装复位棒，临时固定并撑开椎间隙（或者用椎板撑开器撑开），先填充入较大块术中切除的椎板骨质，然后将碎骨填充于预先选定型号的Cage中，在充分保护神经根和硬脊膜囊后植入椎间隙，调整Cage使其横行置于椎间隙后半部，低于椎体后缘2～3 mm，裸露的硬脊膜和神经根用少量的生物蛋白胶喷洒、彻底止血，切口旁放置负压引流管。根据病情和病人的经济状况，椎间融合可以采用单纯植入块状椎板骨、单纯Cage植入和小块椎板骨合并Cage植入，必要时还可以切取后髂板层骨植入等不同方法。术后卧床一般1周左右，根据腰椎稳定性应用塑性支具或腰围保护，限制腰椎屈伸活动至少3个月。

　　2  结 果

　　2.1  评价方法
   
　　术后1周、3、6个月、2年分别行腰椎正侧位X线片和CT检查。观察手术前后侧位X线片，所有X线片参数均由2位医师测量。测量术前、术后滑脱相邻椎体水平位滑移距离、Oswestry功能障碍指数（ODI）［2］术前、术后问卷来评价手术效果。

　　2.2  统计学方法

 　   统计术前、术后X线片测量和Oswestry功能障碍指数，采用SPSS 13.0统计软件配对样本的t检验，检验水准为α＝0.05。

　　2.3  手术情况及术后并发症

  　  本组病人均手术顺利，成功渡过围手术期，术后随访时间：最短2年，最长6年，平均3.2年；术后发生2例神经损伤，1例主要表现为下肢麻木疼痛，经过卧床休息、营养神经药物等处理后，症状基本缓解；1例术后出现右足背背伸肌力基本丧失伴右下肢根性疼痛(术前无)，保守治疗恢复欠佳，术后1年通过营养神经等治疗，现右足背背伸肌力未完全恢复，右下肢根性疼痛好转，随访3年左右生活质量仍然欠佳，1例合并糖尿病患者术前双下肢疼痛不能行走，术后恢复不明显，随访2年半双下肢疼痛有所缓解，可间断下地行走。表1  手术前、后椎体滑移距离和ODI指数比较（略）注：两项参数的配对比较差异均具有显著性。

　　2.4  手术前后X线片参数及Oswestry功能障碍指数比较

　　2.5  典型病例手术前及术后随访X线片情况

　　3  讨 论

　　3.1  退变性腰椎不稳的诊断和特点

    　退变性腰椎不稳至今还没有一个广为接受的定义，其诊断标准也不确定，作者认为一定要将症状、体征、影像学检查相结合，符合下面两个条件就可以诊断：(1)病史及症状特点：中老年病人，日常活动后腰痛和／或腿痛，卧床休息后疼痛可以缓解，有行走距离不等（一般800 m以内）的神经性跛行；(2)影像学表现：X线片有明确的增生性改变，动力位侧位片椎体前、后位移大于4 mm，或椎间隙角度相差>10°，可以伴有无相应椎体椎弓峡部骨折的Ⅰ度滑脱，CT、MRI相应的椎管狭窄及椎间盘突出或变性，关节突增生、内聚，黄韧带明显肥厚，脊髓及神经根受压等改变。

　　3.2 退变性腰椎不稳的治疗

   　 大多数退变性腰椎不稳病例通过卧床休息、服用甾体类消炎止痛药物及腰围保护下活动等保守治疗可有一定程度的缓解，而对于反复发作的腰腿痛同时伴有较重神经根及硬膜压迫，引起双下肢及大小便功能障碍，严重影响日常生活和工作者，可以积极进行手术治疗。

    　此类病患的年龄都比较大，多合并有高血压、糖尿病等内科疾患及骨质疏松等疾病，因此在手术治疗前一定要严格控制合并症，在原有内科疾病稳定后，再行手术治疗，这对患者平稳度过围手术期极为关键。同时，在手术中要尽量缩短手术时间，严格控制出血，当预测手术时间较长，出血量较多时，做到尽早输血，不能在血压变化后才准备输血，作者提倡术中使用自体血回输器械，在减少自体血液丢失的同时，也减少了异体血的输入，减少相关疾病的发生及相应的医患纠纷。

    　对于退变性腰椎管狭窄的手术方式，传统的椎管减压，多采用半椎板或全椎板的切除，甚至采用多节段全椎板的切除，虽然可以达到对椎管彻底减压的目的，但因为手术破坏了脊柱后柱结构的棘突、棘上、棘间韧带等内源性（静力性）稳定结构，而且手术剥离又使骶棘肌失去附着点，引起术后肌肉的废用性萎缩，破坏了腰椎的动力性稳定结构，导致晚期的腰椎失稳和滑脱［3］。作者将开窗椎管减压、椎间盘髓核摘除术从单一节段治疗椎间盘突出髓核摘除术扩大到多节段应用，保留棘突、棘上和棘间韧带，仅仅切除部分椎板和增生钙化的黄韧带，扩大了椎管的容积，在不损伤脊柱后柱结构的同时，达到椎管减压的目的，作者还注意到，在退变性腰椎不稳的病人，多数有关节突内聚和侧隐窝的狭窄，因此，手术要积极处理神经根走行处的神经根管和侧隐窝部位，对神经根进行彻底减压。Benz等［4］也认为采用多节段开窗减压来替代大面积的椎板切除，可以达到良好的疗效。

   　 退变性腰椎不稳是否应用内固定治疗，多数学者是赞同使用，这主要是因为对退变性腰椎疾病的认识发生了变化，现在认为退变性腰椎疾病多因椎间盘外伤后失去水分而变性继发腰椎不稳，产生椎体和小关节的增生、内聚，进而黄韧带增生肥厚，造成椎管和侧隐窝狭窄，产生间歇性跛行和下肢麻木、疼痛等神经症状，如果腰椎不稳进一步发展，会产生节段性不稳、脊柱滑脱和退变性脊柱侧凸等，而且减压手术本身会产生医源性腰椎不稳，形成一个恶性循环，所以固定和融合是非常必要的，Fraser等［5］认为广泛的椎管减压势必造成或加重椎体间失稳，必须在减压的同时进行适当的固定或融合。这与Hansraj等［6］认为，复杂型腰椎管狭窄症在进行充分减压的同时，应对脊柱进行有效的固定和融合的观点是一致的。Zdeblick等［7］指出，在脊柱融合术中，未用器械内固定时，脊柱的融合率为45%，使用内固定后，融合率高达100%。还有文献报道［8］使用内固定虽并不能明显改善腰腿痛，但能使脊柱的瞬间稳定性得到增强。这些都说明退变性腰椎不稳进行有效内固定的必要性，作者在手术中采用后路椎弓根钉内固定，达到了良好的固定效果。

　　3.3 关于融合的问题

  　  既往的融合手术多采用后外侧横突间腰椎融合技术（TLIF），其融合率不高，不能恢复椎间隙的高度，也不能消除融合节段椎间盘的活动及其产生的慢性疼痛，而且在长期随访中常见到椎间隙高度的丢失和椎弓根螺钉系统的疲劳断裂或移位；前路腰椎椎间融合术（ALIF）切除椎间盘会更加彻底，对椎间盘源性的退变和疼痛效果更佳，但因为手术创伤大，容易产生手术并发症，如血管、内脏损伤，尤其在男性易造成逆行性射精，且无法进行椎管减压，在以单纯融合为目的的手术中多已弃用，除非病变在L2以上节段，因为脊髓圆锥的位置影响后路腰椎手术时，可以选择前路腰椎椎间融合术；后路腰椎椎体间融合（PLIF）是生物力学上最理想的融合方法，因为融合部位靠近脊柱的旋转中心和负重力线，可以同时融合脊柱的前、中柱，融合效果优于单纯后外侧横突融合术（TLIF），等效于前路腰椎椎体间融合术（ALIF），可以同时达到3个治疗目的［9］：(1)兼顾脊柱运动节段的3个柱；(2)恢复前柱的承重功能，矫正退变性畸形和不稳；(3)达到后路坚强的内固定，而且手术创伤明显要小，但需要更高的手术技巧和丰富的经验。作者应用开窗减压时去除的椎板骨块作为植骨材料，修整后植入椎间隙，在经济条件许可的前提下，横行植入1枚填充碎骨的Cage，有效地保证椎间隙的高度、植骨的稳定性和有效调整脊柱退变性侧凸的作用，减少了术后远期因为植骨块塌陷产生的椎间隙变窄，在保证手术效果的前提下，最大限度的减轻了病人的经济负担。

　　3.4  退变性腰椎不稳的疗效评价

   　 为了对腰椎手术后的功能进行客观的评价，作者采用国际通用的Oswestry功能障碍指数评分系统，满分为50分，调查问卷的实际得分／50×100％得到最终评分，通过入院后术前第一次评分，术后3个月复查时的第二次评分，两组数值进行比较，发现术前、术后功能改善有明显的不同，统计学具有差异性。

  　  通过临床实践证明，经腰椎后路椎弓根钉棒系统内固定，椎管、神经根开窗减压，自体骨加椎间融合器的PLIF手术治疗退变性腰椎不稳，是一种切实可行的手术方式。

【参考文献】
  　　［1］Vostrejs M,Ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine［J］.Curr Orthop,1999,2:148-53.

　　［2］Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index［J］.Spine,2000,22:2940-2952.

　　［3］于 红，侯树勋，吴闻文，等.节段开窗术治疗严重椎管狭窄症［J］.中国矫形外科杂志,2000,7:636-638.

　　［4］Benz RJ,Garfin SR.Current techniques of decompression of the lumbar spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，384:75-81.

　　［5］Fraser RD.Interbody,posterior and combined lumbar fusion［J］.Spine,1995,24:167-177.

　　［6］Hansraj KK,O'Leary PF,Cammisa FP Jr,et al.Decompression,fusion,and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis［J］.Clin Orthop Relat Res.2001,384:18-25.

　　［7］Zdeblick TA.A prospective,randomized study of lumbar fusion.Preliminary results［J］.Spine，1993，8:983-991.

　　［8］Fischgrund JS,Mackay M,Herkowitz HN,et al.1997 Volvo Award winner in clinical studies.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:a prospective,randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation ［J］.Spine，1997，24:2807-2812.

　　［9］Harry NH，et al.主编，海 涌 等，主译.腰椎外科学［M］.第1版，济南：山东科学技术出版社，2006，307-313.

作者单位：１.暨南大学附属珠海市人民医院脊柱骨病科，广东 珠海　519000；２.广州南方医科大学南方医院脊柱骨病科，广州　510515