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【关键词】 困 惑 改 变
随着医学基础、相关学科以及材料学技术的发展，极大地推动了脊柱外科的进步，为脊柱外科的治疗提供了重要的技术支持和发展机遇。在包括椎间固定部位、固定器材的选择、椎间植骨部位的选择、椎管扩大的技术、脊柱矫形技术以及椎间活动的维持技术等方面，都出现了很多的新技术、新内植物临床应用的报道。特别是各种新型的内植物，诸如椎间融合器在维持椎间高度、促进融合方面的优势、人工椎间盘、人工髓核在保持椎间生理活动度方面的优点、弹性固定技术在减少退变方面的好处等等，其设计理念均提出了很多进步的观点。但是，在具体的临床应用上，许多突出的矛盾出现在不同治疗方案的选择上，例如：是选用常规显露技术还是微创技术，是选用弹性固定技术还是坚强固定，是应用非融合技术还是360°融合技术，等等。如何在让人眼花缭乱的治疗措施中做出正确的选择，还是应该从医学最根本的原理说起。
唯物辨证法认为：静止是相对的，运动是绝对的，宇宙万物总是处在不停的运动和变化的过程当中，从无机物到有机物，这种规律无人能阻止和改变。即使是人类，也不能逆转生老病死的自然进程，人体本身在外界应力的作用下会出现诸如骨赘形成、软组织钙化等的退行性改变，受劳作强度的影响、并随着年龄的增长而逐渐加重。从另外一方面来说，即使不考虑年龄、应力等因素，仅仅是无机物与人体的接触本身也会有继发性的改变。各种内植物的应用作为异物必然会带来其周围的炎症反应和瘢痕增生，作为生理替代物的人工关节也难免无菌性松动的结局，如果在内植物的安装上违反生物力学的原则，则更会加速上述退行性改变的出现。因此，虽然各种内植物都有着无比光鲜的设计理念和理论上的优点，但在实际临床应用上，这些内植物的应用始终不能回避下列问题的存在：①异物反应(瘢痕、钙化、骨化)的存在；②安放内植物难以符合正常生物力学机制；③内植物与宿主的界面存在吸收和溶解；④退行性疾病带来的结构改变将带来内植物位置的异常，并最终可能引起内植物的失效。这些问题自始至终都在挑战内植物应用的临床效果，也让我们对这些昂贵器械疗效的长期维持打上一个个问号；应用这些器械后，组织没有退变吗?假体不会移位吗?手术的效果能长时间的维持吗?
当然，也有人会问我：“您没有亲手做过这个手术，怎能断定这样的‘新事物’就是不好的呢?”。诚然，实践是检验真理的唯一标准，但这其中的“实践”，既包括了医生本人的实践，更涵盖了其他同道在他们实践中所获得的经验教训以及所有医生在长期医学实践中总结出来的普遍规律。一个人的经历总是有限的，只有善于在医学的发展进程上摸索普遍性的规律，结合同道的经验，最终才会形成自己选择手术的合理原则，作者认为，选择手术的原则包括：减压，应尽量减少稳定性的破坏；固定，应尽量减少活动度的丢失；融合，应选择出血较少的方式；矫形，应同时权衡生命的风险；内植物的应用，以减少组织损伤为宜。虽然各种各样的新理念层出不穷，但以下的基本观点是不能改变的：①减压只对有症状处；②融合靠植骨床和量；③坚强固定只为矫形；④内植物只解决其中一个病理，术后病理可能更多；⑤内固定越多，风险越大，功能越差；⑥脊柱手术难以一劳永逸。在坚持上述观点的同时，还要改变在临床工作中一些不正确的观点。现在很多单位都有一种趋势，盲目追求“国外新技术”，或是“与国际接轨”。但是，“新的就是先进，旧的就是落后”这本身就是一种以偏概全的错误论调，新技术未必就是科学的，未必就值得推广；反之，旧的技术未必就一无是处。况且，即使是国外的新技术，在国外专家中的反响也是有赞有弹的。北美脊柱学会主席Guyer就提出：“尽管新器械新技术不断出现，医疗费用成倍递增，但疗效似乎无多大改善。”更令人揪心的是，如果把指征和技术不当也算进去，恐怕北美脊柱学会主席的评价有点报喜不报忧。
当前，医疗服务面临着前所未有的挑战，公共卫生开支剧增，医学学科分科过细，过分信赖高科技等等。如何改变现状?其实，前辈已经为我们指明了方向，著名教育家陶行知先生说：“先生不应该专教书，他的责任是教人做人；学生不应该专读书，他的责任是学习人生之道。”浙江大学医学院院长、原协和医科大学校长巴德年先生也提到：“怎么学医不是说怎么开处方、做手术，而是说怎样将自己变成一个医术高明、医德高尚、善于和患者沟通的人……我鄙视那些把医学当成纯技术的工匠思想，他们只看到手术刀，看不到手术刀后面的人的存在。教育关键还是人，没有合适的人，刀就危险了。”因此，我们面对当今脊柱外科的种种现状，应大胆做出以下改变：
·改变只看照片、化验，不问病史体征的现状；
·改变手术的出发点，从“我能否完成这台手术”到“他能否承受这台手术”；
·改变骨愈合只靠坚强内固定的看法，强调接触、血运和应力才是其根本；
·改变假体、内植物在体内一成不变的观念；
·改变签字、多检查治疗避免纠纷风险的想法，责任心、技术、沟通才是关键；
·改变对新技术的片面评价，强调病人的需要第一，不是百家争鸣，不负责任的推广；
·改变先进与落后的看法，先进的标准应该是用最小的创伤和代价治好病人，而用最大的创伤和代价治好病人应是落后的代表；
·改变对最有前途的人的看法，最值得尊敬的应该是抓住医学难题，埋头苦干紧追不舍而文章不多的医生，而不是东一枪西一炮，文章很多的医生；
·改变外国的月亮总是圆的看法。
作者单位：广州中山大学附一院骨科，510700