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【摘要】 ［目的］总结肢体主干血管猎枪伤的临床治疗经验，并就相关问题进行探讨。［方法］全部行急诊手术治疗。清创后，彻底切除损伤段血管，自体大隐静脉桥接重建循环；合并软组织缺损者带蒂或游离皮瓣修复创面；对缺血时间超过12h或软组织损伤广泛者预防性开放骨筋膜室（n=24）。通过随访，对该组患者进行分析总结。［结果］平均随访时间29个月（17～75个月）。所修复血管通畅度均满意，肢体功能至少显著优于假肢。缺血时间超过15h者（N=9）均遗留不同程度关节活动障碍或肢端感觉减退，其中4例因小腿后侧肌群挛缩导致较严重的足下垂或马蹄内翻畸形，经软组织松解及相应肌腱延长术可负重行走。［结论］肢体主干血管猎枪伤及时治疗效果满意；彻底清创，损伤段血管切除自体静脉桥接修复及满意的软组织覆盖可最大程度减少感染、迟发性出血机会并保证远期血管通畅率；预防性骨筋膜室切开可保护肾功能，改善肢体循环，减少坏疽发生。
【关键词】 血管 创伤和损伤 火器伤 外科皮瓣
云南边境少数民族地区有狩猎习俗，民间猎枪较多，因意外走火、有限暴力冲突、误击等，猎枪击伤肢体事件时有发生，血管伤发生率较高，处理不当常导致截肢。笔者自1993年1月～2007年3月对45例肢体主干血管猎枪伤运用显微外科技术实施血管修复并改进相关治疗措施，效果满意。报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组45例，男36例，女9例；年龄12～67岁，平均32.6岁。血管损伤定位：股总血管17条，股浅血管5条，腋血管8条，肱血管8条，腘血管7条。血管损伤类型（仅统计动脉）：破口或撕裂26条，断裂11条，血栓形成8条。17例合并创部软组织缺损；5例为并发迟发性出血院外急症转入（均为股总血管损伤）。合并股神经部分断裂14例，正中神经、尺神经断裂各2例，胫神经断裂1例，其余均有不同程度伴行神经挫伤、淤血；合并不完全性骨折7例。MESS评分平均6.17(6.17±2.15)。
1.2 手术方法
力求在止血带下手术。对无法使用止血带的近心端，先于距创部足够距离处显露损伤血管远近端，无创血管夹夹毕。彻底清创；神经血管一旦显露即在镜下操作，观察动脉损伤类别、范围，将可疑损伤段全部切除。于健侧切取大隐静脉，倒转后桥接损伤动脉；二者口径悬殊较大时，将静脉鱼嘴状切开。一般情况下深静脉接扎即可。神经要保护一切连续部分，特别是进入肌肉的细小运动支；神经缺损一般切取皮神经游离移植做电缆式束膜吻合修复，对于股神经可选择桥接数个运动支。合并皮肤软组织缺损者视情况运用带蒂或游离皮瓣修复，至少保证血管部位有健康软组织覆盖；腹股沟区中、大面积缺损，尤其是合并感染者，选择对侧腹壁下血管蒂胸脐皮瓣。对缺血时间超过12 h或软组织损伤广泛者常规预防性开放骨筋膜室，下肢血管损伤可放宽小腿骨筋膜室切开指征，切开时须小心保护浅静脉，以免术后回流不足。典型病例见图1～5。
1.3 术后治疗
术后常规给予抗生素、抗凝治疗，持续镇痛，抬高患肢；下肢血管损伤者用支具保持踝关节在功能位。大皮瓣深部负压引流48～72 h，至少连续4 d作细菌学检查。再通血时间超过12 h或肌肉损伤严重者在补足血容量前提下预防性利尿，使尿量均匀维持在150～200 ml/h，每日查电解质、肾功能，坏死组织较多者积极手术扩创，尽早高压氧治疗。
2 结 果
全部保肢成功，未并发肾功能衰竭、严重感染及再出血。随访时间17～75个月，平均29个月。修复血管通畅度均满意，多普勒彩超未发现狭窄及动脉瘤形成，肢端无缺血性疼痛，足底感觉均在S3级以上。缺血时间超过15 h者（N=9）均遗留不同程度感觉运动功能障碍，但肢体功能显著优于假肢；4例因小腿后侧肌群挛缩导致较严重的足下垂或马蹄内翻畸形，经软组织松解及相应肌腱延长术可负重行走并从事体力劳动，跛态不明显。
3 讨 论
3.1 肢体血管猎枪伤的特点
肢体火器伤容易并发血管损伤。由于投射能量侧向传导和瞬时空腔的挤压、牵拉作用，这种损伤包括直接损伤和间接损伤，高速致伤物瞬时空腔效应对血管的影响要比低速致伤严重得多［1］，军用枪弹造成的血管间接损伤可波及至原发伤道外8 cm［2］。笔者统计本院自1987年1月～2007年12月收治的341例肢体猎枪击伤，血管损伤发生率高达32.5%，该枪发射的钢球散弹能量相对较低，弹道简单，但投射面积大，弹丸密度高，又多为近距离射击，热能致伤较突出，此可能是造成较高血管损伤率的原因。笔者在术中观察到，血管直接和间接损伤均不同程度存在，主要表现为血管断裂、撕裂，外膜血肿，内膜漂浮，呈淡粉红色，有出血斑及附壁血栓，动脉扩张，无弹性。猎枪伤直接损伤突出，枪弹命中后牵拉、震荡、热量效应可造成长短不一的血管损伤段，偶见多个弹丸击中血管，由于弹速低，间接损伤均在原发伤道外3 cm内,很少造成完全性骨折。该组患者未发现骨折移位或碎骨片导致的继发性血管损伤。可见肢体血管猎枪伤有一般火器伤的致伤特点，但致伤能量较低，间接损伤不突出，伤情较为直观，清创血管时切除手术显微镜下可见损伤段即可。血管缺损超过2 cm者应当考虑血管移植［3］，笔者术中切除的损伤血管长度平均7.2 cm （4～15 cm），因此，血管移植可能是此类创伤的唯一选择。
3.2 血管修复术需要注意的问题
血管清创应在8倍显微镜下完成，逐段彻底剪除损伤血管。本组有2例存在另处血管损伤，4例脱落栓子栓塞远端，因此，放松血管夹近端应有喷射性出血，远端至少有鲜红色缓慢回血，还须用手指尽量向远处沿间隙触诊血管，不可有较大硬结。一般以大隐静脉为移植供体，由于血管回缩，端口可能存在属支或瓣膜，静脉切取应较缺损长50%。大部分情况下，挛缩的大隐静脉与所修复动脉口径相差较大，做鱼嘴张切开是必要的；经液压扩张后鱼嘴状切开，即使直径达9 mm的腹股沟区股总动脉，亦可与直径3 mm大隐静脉高质量吻合，吻合初期可能存在狭窄性湍流，但随访多普勒彩超证实最终口径将趋于一致，如果口径悬殊大于3倍，可用2条静脉错开端侧吻合，以“并联旁路”方式分流桥接动脉。人工血管抗感染能力差，后期通畅率有待进一步观察，同种异体血管移植临床运用亦不成熟，本组均未采用。基于猎枪弹丸能量较低，有较多的浅静脉幸存，为简化手术，损伤的深静脉接扎即可。
3.3 术区软组织覆盖问题
循环丰富的软组织覆盖利于感染控制、炎症吸收及组织愈合，并对游离移植血管段提供营养及支持作用。高密度猎枪散弹近距离击伤清创后往往遗留软组织缺损。皮神经营养血管皮瓣已在临床广泛运用[5]。一般来说，有皮神经分布的部位都可制成皮神经营养血管皮瓣[6],可根据创面位置、大小、周边软组织情况灵活设计切取，适合于此类创面修复需要，但须考虑到皮神经伴行静脉破坏后可能加重肢体回流障碍。近年来运用趋于增多的穿支蒂皮瓣亦是很好的选择。对于腹股沟区中、大面积皮肤软组织缺损创面，尤其合并较严重感染及迟发出血者，笔者采用对侧胸脐皮瓣带蒂转移，该皮瓣可切取面积大，血供丰富，带入腹直肌可填塞腔隙。如创面很大，组织破坏广泛，骨外露，则游离皮瓣或肌皮瓣可能为唯一选择，吻合神经血管的功能性肌移植还可兼顾功能重建需要；应力争I期完成修复重建工作[7]。本组患者术后彩色多普勒血流成像技术未发现动脉瘤改变，这可能与移植段血管获得周边足够营养支持及周围瘢痕限制有关。
3.4 关于超时限肢体血管猎枪伤的救治
一般认为大肢体循环重建的安全时限是6～8 h，但不少患者送到专科治疗时已超过这一时限。大肢体对缺血很敏感，火器伤软组织损伤广泛，再灌注后大量毒素及病理性代谢产物进入循环易导致严重全身症状甚至并发急性肾功能衰竭；由于坏死、挫伤肌肉量较大，亦存在气性坏疽风险。针对超时限肢体血管伤救治问题，有作者做过探索[8]。本组中有19例缺血超过12 h，其中9例超过15 h，最长者为17 h，笔者的方法是：（1）预防性利尿。在补足血容量并维持酸碱、电解质平衡前提下自术中开始并至少维持至术后3 d，使尿量均匀保持在150～200 ml/h，可起到冲刷肾小管的作用;（2）预防性开放骨筋膜室。开放骨筋膜室可使大量坏死产物、毒素外渗，降低肾脏负担，减轻全身症状并改善肢体循环；（3）积极扩创，清除坏死肌肉组织。亦可考虑尽早行高压氧治疗，此利于肢体供氧并防治气性坏疽。需指出的是，由于不同程度存在侧枝循环的“微量血供”效应，时间并不是衡量缺血情况的唯一标准，个别超长时间血管损伤再通成功报道不能代表普遍规律，对那些肢体已出现明显坏死迹象者应果断放弃血管修复，改行截肢术。
【参考文献】
［1］肖茂名主编. 火器伤截肢学\[M\].昆明：云南民族出版社，2005，37-38.
［2］李丹. 周围血管间接火器伤的病理与临床诊治\[J\]. 人民军医, 2003,5: 254-256.
［3］李松奇,林勇杰,叶财盛,等. 血管移植在肢体血管损伤中的应用\[J\]. 中华显微外科杂志,2000,2:102-103.
［4］陈雪松, 肖茂明，王元山,等.改良逆行皮神经营养血管修复肢端组织创面\[J\].中华显微外科杂志,2009,1:66-68.
［5］徐永清, 李军,丁晶,等.不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用\[J\].中华显微外科杂志,2007,1:17-20.
［6］陈雪松, 肖茂明，王元山,等. GUSTILOIII型长管骨高能量损伤的I期修复与重建\[J\]. 中国矫形外科杂志，2008,24:1845-1848.
［7］孙红振,王爱民,赵玉峰,等. 超时限四肢主要血管损伤的救治\[J\]. 中华创伤杂志,2005,4:272-274.
作者单位：解放军第59医院创伤显微外科，成都军区创伤显微外科中心，云南 开远 661600