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【摘要】 ［目的］探讨示指背侧岛状皮瓣和拇指尺背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损的临床疗效。［方法］2005 年1 月－ 2008 年6 月，应用示指背侧顺行岛状皮瓣和拇指尺背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损48例，随机分为两组，其中示指背侧顺行岛状皮瓣组27例(指腹缺损17例、指端皮肤缺损4例、末节背侧皮肤缺损6例)，拇指尺背侧岛状皮瓣组21例（指端皮肤缺损11例、指腹缺损6例、背侧皮肤缺损4例），术后对皮瓣的成活率、拇指的功能恢复、供区的影响进行了比较研究。［结果］两组分别平均随访14.2、15.7个月，所有皮瓣全部成活，感觉恢复根据英国医学研究会评定标准，示指背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为5～8mm；拇指尺背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为6～10 mm，均达到S3+级以上，评分＞16。拇指指间关节活动与健侧比无明显差异。示指背侧岛状皮瓣修复拇指指端缺损的外形不如拇指尺背侧岛状皮瓣修复的效果好，且示指背侧供区游离植皮易于指背腱膜粘连，影响滑动，需术后配合功能练习和康复治疗。［结论］示指背侧岛状皮瓣和拇指尺背侧岛状皮瓣血供安全、可靠，是修复拇指指背、指腹缺损的理想皮瓣，对于拇指指端缺损的修复，拇指尺背侧岛状皮瓣优于示指背侧岛状皮瓣，从对供区的影响角度看，拇指尺背侧皮瓣优于示指背侧岛状皮瓣。
【关键词】 拇指 皮肤缺损 示指 岛状皮瓣
自2005年1月～2008年6月，分别应用带桡神经浅支分支的示指背侧顺行岛状皮瓣和拇指尺背侧逆行岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损48例，并对临床疗效进行了分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例，男37例，女11例，年龄19～57岁，平均31.6岁。损伤原因：挤压伤21例，绞伤18例，电锯伤9例。随机分为两组，其中示指背侧顺行岛状皮瓣组27例(指腹缺损17例、指端皮肤缺损4例、末节背侧皮肤缺损6例)，拇指尺背侧岛状皮瓣组21例（指端皮肤缺损11例、指腹缺损6例、背侧皮肤缺损4例），病程小于1个月。皮肤缺损大小为：1.0 cm×2 cm～1.5 cm×4.5 cm。
1.2 手术方法
示指背侧岛状皮瓣组：在示指近节背侧设计皮瓣，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧不超过侧方中线，沿第二掌骨桡背侧缘弧形切开，保留桡神经浅支的分支和腱周组织，游离并显露第一掌背动脉及其伴行静脉，保留蒂部宽约0.5 cm，在骨间肌筋膜下锐性分离，对于指腹缺损，通过开放式皮下隧道转移至受区；对于末节背侧皮肤缺损，通过皮下隧道转移至受区，闭合切口，供区游离植皮。皮瓣下置引流条。
拇指尺背侧岛状皮瓣组：在拇指尺背侧设计皮瓣，在桡侧切开皮肤, 在第一背侧骨间肌膜下由桡侧向尺侧锐性分离, 显露位于第一背侧骨间肌肌膜浅面的血管蒂, 根据拇尺背侧动脉的走行线, 调整皮瓣设计。切开蒂部皮肤, 并向两侧分离, 将蒂部两侧等宽的软组织连同血管蒂一并游离, 不需将拇尺背侧动脉单独游离。皮瓣血管蒂旋转点在靠近近节指骨颈水平, 不要剥离过多, 以免损伤该处和来自拇指掌侧固有动脉背侧支的吻合支。切开皮瓣尺侧缘, 保留桡神经浅支的分支，经开放隧道将皮瓣转位到受区, 将桡神经浅支与受区神经吻合。供区一期直接闭合。
2 结 果
两组平均随访14.2、15.7个月，所有皮瓣全部成活，示指背侧岛状皮瓣修复拇指指端缺损的外形不如拇指尺背侧岛状皮瓣修复的好，特别是指端缺损的修复；感觉恢复根据英国医学研究会评定标准［1］，示指背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为5～8 mm；拇指尺背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为6～10mm，均达到S3+级以上，评分＞16，示指背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉优于拇指尺背侧岛状皮瓣组；拇指尺背侧岛状皮瓣组术后虎口无挛缩，经功能练习后，与健侧比无明显差异，示指背侧供区游离植皮指背腱膜易粘连，影响滑动，需术后配合功能练习和康复治疗。
3 典型病例
病例1，患者，男，43 岁。右拇指电锯伤，拇指末节背侧皮肤软组织缺损，伸拇长肌腱止点外露，缺损范围1.5 cm ×4.5 cm。于2006年3月行带感觉神经蒂的示指背侧顺行岛状皮瓣移植术。术后皮瓣成活，供区愈合良好。术后9个月皮瓣外形良好，示指屈伸活动度正常（图1）。
病例2，患者，男，23 岁。左拇指砸伤，拇指指端皮肤缺损，末节指骨外露，缺损范围1.5 cm ×2.5 cm。于2008年3月行带感觉神经蒂的拇指尺背侧逆行岛状皮瓣移植术。术后皮瓣成活。术后6个月皮瓣外形良好，拇指外展活动度正常（图2）。
4 讨 论
4.1 两种皮瓣适应证和优缺点的比较
带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣血供除了包含第一掌背动脉外，蒂内还有桡动脉筋膜支、深筋膜血管网，蒂部还含有桡神经浅支分支，即皮神经营养血管丛供血系统［2］，因此带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣血供更好、更安全，可不受第一掌背动脉类型的影响，特别是在第一掌背动脉细小或缺如的情况下，是修复拇指指背、指腹缺损的理想皮瓣，不适合修复拇指指端缺损。主要缺点为供区处植皮不仅早期影响指背腱膜的滑动，而且长期影响美观。
拇指尺背侧岛状皮瓣血管蒂在拇指近节尺背侧,不跨越肌腔,轴点恒定,切取简单,不需要单独游离拇指尺背侧血管,设计灵活,可逆行翻转。手术创伤小、时间短、供区基本可直接缝合。皮瓣内桡神经浅支的分支含皮神经与拇指尺桡侧指固有神经吻合,对感觉要求较高的拇指指腹,可恢复良好的感觉，因此拇指末节皮肤缺损是本皮瓣的最佳手术适应证。
4.2 两种皮瓣的疗效分析
指背逆行岛状皮瓣在手指皮肤缺损中应用较多［3，4］，本文通过对示指背侧岛状皮瓣和拇指尺背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损的对比研究，认为示指背侧岛状皮瓣修复拇指指端缺损的外形不如拇指尺背侧岛状皮瓣修复的好，特别是指端缺损的修复；示指背侧岛状皮瓣血管蒂相对修复的距离要短，不能充分覆盖指端，特别是桡侧，故其外形不仅差，而且术中更需充分游离血管蒂，同时屈曲拇指指间关节，而拇指尺背侧岛状皮瓣血管蒂可游离至近节指骨颈水平，可充分覆盖指端；示指背侧皮肤明显薄于拇指尺背侧皮肤，故示指背侧岛状皮瓣修复后的指腹缺损的饱满程度不如拇指尺背侧岛状皮瓣；对于单纯的拇指末节背侧皮肤缺损，在外形上两者无明显差异。示指背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为5～8 mm；拇指尺背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉为6～10 mm，均达到S3+级以上，评分＞16，示指背侧岛状皮瓣组静态两点辨别觉优于拇指尺背侧岛状皮瓣组，其中示指背侧岛状皮瓣为顺行的带血管神经蒂的皮瓣可直接修复受区，无需吻合神经，而拇指尺背侧岛状皮瓣为逆行带血管神经蒂的皮瓣需要与受区神经吻合，故静动态两点辨别觉的恢复不如示指背侧岛状皮瓣组。拇指尺背侧岛状皮瓣组术后虎口无挛缩，经功能练习后，与健侧相比无明显差异，一般情况下拇指尺背侧岛状皮瓣为细长形，可直接闭合供区，其近端可延伸至腕横纹处，对虎口的影响并不大，而示指背侧供区游离植皮易于指背腱膜粘连，影响示指指背腱膜的滑动，进而影响示指的屈曲功能，需术后配合功能练习和康复治疗，且影响美观。因此拇指尺背侧岛状皮瓣明显优于示指背侧岛状皮瓣。
【参考文献】
［1］李贵存，赵 林，侍 德，等.手功能评定标准专题讨论会纪要［J］.手外科杂志，1990，6:57-70.
［2］侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解［J］.上海:上海技术出版社，2006.
［3］王凯夫,齐月宾,杨 林.指背逆行岛状皮瓣在指端皮肤缺损中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，12：955.
［4］任东良,邵新中,陈 超,等.重建感觉的指动脉背侧支筋膜岛状皮瓣修复多指指端缺损［J］.中国矫形外科杂志，2009，2：154.
作者单位：吉林大学中日联谊医院手外科, 长春 130033