掌侧入路治疗掌侧Barton骨折疗效分析

【摘要】  [目的]探讨经掌侧入路治疗掌侧Barton骨折的临床疗效。[方法]经手术治疗掌侧Barton骨折30例，男21例，女9例，年龄17～69岁，平均41岁，新鲜骨折25例，陈旧骨折5例。采用“T”钢板固定内固定23例，钢板结合克氏针固定7例。[结果]随访11～40个月(平均28个月)，掌倾角、尺偏角、腕掌关节半脱位均获明显改善，腕关节功能按照GarlandWerley功能评估标准：优21，良6例，可2例，差1例;优良率为90%。[结论]掌侧Barton骨折手法复位容易，外固定维持复位位置较难，应早期掌侧入路切开复位内固定，可获得较好的临床疗效。

【关键词】  Barton骨折; 内固定; 掌侧钢板

掌侧Barton骨折的发生率约占桡骨远端骨折的1.3%，由于该骨折在临床上少见，对其创伤病理、诊断及治疗原则认识不足，容易误诊，由此又反复采用手法复位等保守方法来治疗，并发症较多见。自1996年1月～2008年12月,笔者采用切开复位“T”型钢板治疗Barton骨折50例,对资料完整的30例掌侧Barton骨折进行回顾性研究，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例，男21例，女9例，年龄17～69岁，平均41岁，新鲜骨折25例，陈旧骨折5例。采用单纯“T”钢板固定内固定23例，钢板结合克氏针经皮固定7例。致伤原因：跌伤16例，交通伤10例，高处坠落伤4例。合并伤：右股骨干骨折2例，蛛网膜下腔出血1例，右舟状骨骨折1例，左腓骨骨折1例，正中神经有卡压症状3例，同侧肱骨干骨折1例。

　　1.2 手术方法

　　切口呈锯齿状跨过腕横纹,沿桡侧腕屈肌表面向近端切开，显露桡骨骨折端，纵向牵引下，腕关节过伸、撬拨复位骨折块并用克氏针暂时固定，部分骨折不稳定者可结合经皮克氏针固定，注意恢复桡骨的长度，掌倾角及尺偏角。有正中神经症状者则行腕管减压。安放钢板C型臂X线透视确认满意(图1～3)，放置引流，关闭切口。

　　图1 Barton骨折 图1a 手术前X线片 图1b 术后8周X线片 图1c、d 术后8周腕关节背伸、掌曲功能恢复情况

　　作者简介：毛 路，(1979-)，男，安徽砀山人，主治医师，硕士，研究方向：创伤骨科及脊柱脊髓疾患，(电话)0553-3909166，(电子信箱)maolu9999@sohu.com.1.3 术后处理

　　术后常规应用抗生素、脱水药物，并根据骨折固定稳定程度予以短臂石膏托固定，并将患肢悬吊于输液架上以消除手腕部及前臂创伤性组织水肿。术后24～48 h根据引流情况拔除引流管。开始指间关节、腕部、患侧肩肘关节功能锻炼，逐渐由被动活动过渡到主动活动。

　　2 结 果

　　本组30例患者术后2～3 d在医生指导下功能训练，随访11～40个月(平均28个月)，术后摄X线片提示：掌倾角7°～15°、尺偏角16°～28°、桡骨无轴向短缩，腕掌关节恢复解剖关系。腕关节功能按照GarlandWerley功能评估标准：优21，良6例，可2例，差1例;优良率为90%。

　　3 讨 论

　　掌侧Barton骨折是指桡骨远端经关节面骨折合并桡腕关节向掌侧脱位或半脱位[1]。桡腕关节向掌侧半脱位时均伴有月骨向掌侧的过度移位,可损伤桡腕关节背侧韧带，严重破坏桡腕关节稳定性。此外，由于桡骨远端前倾角的存在，故掌侧Barton骨折时易腕骨脱位或半脱位，当腕部的肌肉收缩时，骨折线与桡骨纵轴几乎平行，骨折块得不到骨折近端的纵向支持，有轴向及掌侧移位趋势[2]。

　　本组资料男性患者占70%，平均年龄41岁，致伤因素多为高处坠落伤或交通伤，说明掌侧Barton骨折多系高能量损伤所致。同时，患者多系青壮年，对治疗结果的期望值较高。本组5例陈旧性骨折因手法复位后摄片位置满意，但2周后再次摄片时出现骨折明显移位，也提示该损伤保守治疗的缺陷。根据本组临床资料认为以下情况亦可选择早期开放复位钢板固定：患者年龄较轻，期望值较高;合并神经、血管及肌腱损伤者;多发伤患者;掌侧骨折块涉及关节面大于1/2者或骨折块为粉碎者;伤后时间较短的Gustilo分型为Ⅰ、Ⅱ型的开放骨折;保守治疗失败者。

　　研究发现桡骨远端骨折块的血运主要来自背侧，掌侧入路可减少对其血运破坏;此外，桡骨掌侧面骨床平坦，易于安放钢板，符合张力侧固定的原则;旋前方肌等软组织可覆盖钢板，避免了内置物对屈肌腱的干扰，利于早期功能康复。桡骨短缩是影响腕关节恢复的主要因素之一，文献[4]认为当桡骨短缩4 mm时，尺骨所承受的载荷增加40%，改变了腕关节的载荷传导，造成软骨退变，导致创伤性关节炎。早期掌侧入路切开复位内固定，结合术后功能康复，获得了较好的临床疗效[1]。作者同意Wright等提出了AAV原则，即尽量使用掌侧切口、掌侧钢板或螺钉，以减少手术并发症的发生。

【参考文献】
  　　[1] 毛 路，沈忆新，郑祖根.Barton骨折的手术治疗及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，2：125-126.

　　[2] 汤呈宣，杨迪生，吕荣坤，等.Barton骨折手法复位稳定性的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2003，12：1122 -1124.

　　[3] Knirk JL,Jupiter JB.Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am)，1986，68：647-659.

　　[4] 汤骏，高伟阳，徐华梓.桡骨远端骨折影像学测量指标与近期疗效关系[J].中华手外科杂志，2008，2：69-71.

　　[5] 杨明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005,6:459-460.