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【摘要】 [目的]探讨对膝侧副韧带附着点撕脱性损伤术中应用克氏针自制“U”钉固定的方法及疗效。[方法]62例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者，术中根据撕脱的大小，用1.6～2.0 mm的克氏针制作合适大小的“U”形钉，清理撕脱处的血凝块及肉芽组织，韧带拉紧复位，用“U”形钉固定，撕裂的周缘缝合加强。关节内伴发伤给予先前处理。[结果]术后病人的随访时间为5～52个月，平均16个月，固定效果好，愈合快，关节功能良好。膝关节内外侧应力试验阴性。Lysholm膝关节功能评分：优47膝，良12膝，可3膝，优良率为95.16%。[结论]本治疗方法取材方便，大小自行设定，固定牢固，操作简单，费用微廉，效果好，便于在基层推广应用。
【关键词】 膝外伤; 韧带损伤; 治疗
膝关节侧副韧带损伤是临床常见病、多发病，处理不当易造成膝关节内外侧松紧度失衡，影响膝关节的功能。侧副韧带从附着点处撕脱损伤为韧带的Ⅲ度损伤[1]，常需要手术治疗，传统的基层治疗方法为撕脱处缝合，缝合的部分仅为撕脱的周缘部，由于撕脱的基底面为骨面，无法直接缝合固定，因此固定不牢，影响愈合及术后关节的稳定性。自2004年3月-2008年12月，作者术中应用克氏针自制“U”形钉，固定治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤62例62膝，效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组62例，男48例，女14例;年龄26～59岁，平均36.5岁;右膝37例，左膝25例;均有明确的外伤史，病史10 min～7 d。单纯膝关节侧副韧带损伤39例，其中内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)股骨止点撕脱32例，胫骨止点撕脱4例，外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)股骨止点撕脱3例。关节复合伤23例，其中MCL伴前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤8例，“三联伤”[2]3例，MCL伴后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤3例，MCL伴ACL、PCL及半月板损伤5例，MCL伴半月板及软骨损伤4例。查体：膝关节韧带损伤处肿胀，有淤血、触痛明显，侧方的应力试验为Ⅲ度3+;伴有关节合并伤的患者通常关节肿胀明显，浮髌试验(+)，关节功能受限。X线片示：大部分患者骨质未见明显骨折征象，少数患者韧带附着点有撕脱骨块影。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号，韧带屈曲或缩短，形态失去正常。
1.2 治疗方法
硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，患肢捆扎止血带。常规术区消毒，铺无菌防水巾单。首先行关节镜检查，进一步明确有无关节内伴发伤，同时给予相应的镜下处理。关节内损伤处理完毕，再行关节外周围撕脱韧带的处理，显露清楚后，仔细查看韧带附着点撕脱处的大小及是否带有撕脱骨块(图1)，用刮匙将撕脱处的血凝块及肉芽组织清除干净，撕脱处基底面刮出新鲜面，根据撕脱的大小，用1.6～2.0 mm的克氏针，制作合适大小的“U”形钉(图2)，将撕脱韧带复位后，用制作的“U”形钉将撕脱韧带原位固定。术中撕脱范围较大时，可用2枚“U”形钉固定(图3)。放置时应与撕脱韧带及撕脱骨面垂直，以固定最牢固为原则。固定完毕，撕裂的周缘缝合牢固，冲洗切口，逐层缝合至皮肤。单纯侧副韧带撕脱者(图4、5)，术后石膏托固定3周，行膝关节功能锻炼;伴有关节内交叉韧带损伤重建者，根据术中损伤的情况及手术治疗术式的不同(图6～8)，石膏托固定4～6周，行膝关节屈伸功能锻炼。
2 结 果
本组62例患者均获得随访，随访时间5～52个月，平均16个月，术后关节功能良好，膝关节内外侧应力试验阴性。关节稳定性好，除1例出现下肢深静脉血栓外，无其他并发症。疗效评价按Lysholm膝关节功能评分：优>85分，良70～84分，可60～69分，差<60分。术后评定结果为：优47膝，良12膝，可3膝，平均评分为89.5分，优良率为95.16%。
图1 术中找到侧副韧带的止点撕脱处 图2 术中自制的“U” 钉 图3 术中给予“U”钉固定
图4 MCL股骨止点撕脱术后 图5 LCL股骨止点撕脱术后 图6 MCL股骨止点撕脱并ACL损伤重建术后 图7 MCL胫骨止点撕脱并ACL重建术后
图8 MCL股骨止点撕脱并ACL、PCL重建术后
3 讨 论
膝关节侧副韧带损伤是膝关节外科中的多发病，尤其以MCL损伤最常见[3]。膝关节受到内外翻应力时，常导致侧副韧带的损伤，最常见的部位是在股骨和胫骨侧副韧带的附着点处撕脱损伤。过大的暴力往往导致关节内结构复合伤。膝关节侧副韧带附着点处撕脱损伤时，查体可见内外侧应力试验明显阳性，关节的稳定性明显降低。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号，韧带的连续性中断或缩短，形态失去正常。由于侧副韧带对维持膝关节的稳定性非常重要，因此膝侧副韧带损伤的及时、正确处理对维护关节功能至关重要。
以往治疗本病的方法及局限性：(1)直接缝合。由于韧带附着点撕脱的基底面为骨面，无法直接缝合，而缝合的部分仅为撕脱的周缘部，撕脱的基底面无法固定，因此固定不牢，影响基底面与撕脱骨面的愈合，影响术后韧带的牢固性;(2)螺钉固定[1]。有较大的撕脱骨块时，可以用螺钉将撕脱骨块原位固定，但容易出现骨块碎裂，当骨块较小时，螺钉固定则非常困难。而临床多见的撕脱类型为基底部撕脱，仅少数带有撕脱骨块且骨块相对较小;(3)钢丝固定[4]。需要在撕脱骨块及撕脱周围的骨质上钻骨洞，难操作，骨块及骨洞易碎裂;(4)应用其他肌腱加强修复[5]：对于韧带中部撕裂者，给予肌腱转移加强修复可取得较好临床效果;由于韧带止点撕脱，韧带本身的强度及张力损伤不大，只要附着点愈合良好，均取得良好的效果，作者认为没有必要给予肌腱转移加强。一方面操作较复杂，创伤大;另一方面，所取肌腱本身对维持关节的稳定性起到重要的作用; (5)“门”形钉固定。由于制作的“门”形钉器械厂家少，型号单一，价格贵，仅在部分上级医院应用。在基层医院应用较少，除价格因素外，还与基层医生的治疗观念及应用不便有关。
本治疗方法的优点：(1)简便易行，取材方便。克氏针是骨科手术最常用的材料，型号多、价格低廉，选择的余地大，常用的型号为1.6～2 mm，制作简便，用老虎钳将克氏针的尖端弯成U形，“U”形钉的宽度根据撕脱部位的大小设定，钉的长度以大于2 cm为宜，为了打入方便，在去掉尾端时，用老虎钳剪成斜坡状;使用简单，将撕脱韧带复位，用大弯钳持住“U”形钉，将其放置在撕脱韧带合适的位置，与撕脱骨面垂直，用锤头轻轻的敲击，就可将“U”形钉打入骨质，固定良好;(2)固定牢固。“U”形钉能够使撕脱韧带止点原位贴伏，合并撕脱周围牢固缝合，固定牢固，易于术后愈合及早期功能锻炼。
【参考文献】
[1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2006，1137-1155.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006，807-809.
[3] 吕厚山主译.膝关节外科[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006，1084-1086.
[4] 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001，1410-1412.
[5] 肖可明，冯宗全，王全兵.半腱肌转移加强修复内侧副韧带损伤[J].中国矫形外科杂志，2009，4：307-309.