围手术期镇痛在骨关节手术中的新进展

【摘要】  骨关节手术术后疼痛十分常见，不仅病人痛苦，而且因患者肢体活动不足，引起关节肌肉功能废用、组织慢性水肿、软组织萎缩、局部骨质疏松、关节僵硬，是导致生活质量丧失的永久性损害。因此，术后镇痛对骨关节术后其功能恢复至关重要。现就对骨关节围术期疼痛的评估、各种常用的非药物治疗和药物治疗方式的疗效、不良反应及目前国内外新进展进行综述，以期对骨关节术后疼痛临床处理有一定的指导意义。

【关键词】  围手术期镇痛; 术后镇痛; 超前镇痛; 骨科手术; 临床

Recent advances in perioperative pain management in orthopaedic surgery∥LU Xin,QIU Guixing.Department of Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

　　Abstract：It is generally known that postoperative pain can cause many adverse clinical effects on the patients of orthopaedic surgery such as lack of exercises of the involved limb,atrophy of the related muscles,anchylosis,osteoporosis ,et al,which will ultimately affect the patient's final recovery and living quality.This paper introduces some recent advanced theories about the orthopaedic postoperative pain diagnosis,evaluation and various kinds of treatments hoping to achieve more effective perioperative analgesia in orthopaedic surgery.

　　Key words：perioperative analgesia; postoperative analgesia; preemptive analgesia; orthopaedic surgery; clinic

　尽管近年来在镇痛理论、药物及技术上有很大的进展，急性术后疼痛目前仍是使许多患者遭受病痛折磨并困扰广大医护人员的一个棘手难题。现在，围手术期镇痛得到了麻醉学和外科学专业领域越来越多的重视，国外甚至主张将术后疼痛作为“第五生命体征”，与血压、心率、呼吸、体温等同起来，并给予及时正确的处理。

　　1 围手术期镇痛的必要性

　　外科术后疼痛十分普遍，研究证明，术后疼痛不但使病人痛苦，而且使术后并发症发生率增加，延长病人康复及住院时间。有效的术后镇痛可以防止病人焦虑烦躁;还可以减少术后应激反应，促进组织创伤后修复;有利于病人早期下床活动，促进呼吸和胃肠功能的恢复，减少肺炎、深静脉血栓等的发生。

　　就骨关节手术的特点来讲，术后患肢功能锻炼对于其功能恢复至关重要。AO组织推荐骨科内固定中提出骨折治疗的指导原则之一：要求肌肉及骨折邻近部位关节早期、主动、无痛的活动，防止骨折病的发生[1]。但严重的术后疼痛往往使骨科术后病人不配合肢体的活动及功能锻炼。疼痛引起活动不足，关节肌肉功能废用，导致软组织萎缩、骨质疏松，使得肌肉与骨骼及筋膜发生黏连，最终出现关节僵硬，导致生活质量丧失的永久性损害。因此，骨科医生应当积极的预防和处理围手术期疼痛，使患者顺利度过术后恢复期。

　　2 围手术期疼痛评估

　　在对围手术期疼痛进行正确处理之前，必须能对疼痛作出正确和恰当的评估。视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)：VAS是目前临床上最常用的疼痛程度的定量方法，即是由一条10 cm长的直线，两端标明“0”和“10”字样，分别表示“无痛”和“最剧烈的疼痛”，患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上的相应位置，即为该患者的疼痛强度的评分值。VAS简单、快速、精确、易操作，在临床上广泛应用评价治疗的效果。

　　3 围手术期疼痛的非药物治疗

　　有效的沟通：与患者良好沟通并提供信息，还必须让他们了解自己在整个治疗过程中的角色、作用和责任。必要的信息、知识、锻炼技巧等应由医生用较通俗的语言准确的教会给病人[2]。

　　活动与锻炼：鼓励病人早期恢复日常活动和患部功能锻炼已经被证实能够显著减少术后疼痛。适当的活动和锻炼组相比制动和休息组镇痛效果明显要好[2]。功能锻炼应当循序渐进、量力而行。

　　冷热疗：冷疗法常常被用来减少骨科术后局部组织肿胀和疼痛，其机制可能是通过收缩局部血管和减少神经传导，从而达到抑制局部炎症反应的目的。热疗法可以促进血液循环，缓解疼痛，有助于坏死组织的清除及组织修复[2]。但术后初期忌用热疗，因其促进血循环，反而会增加疼痛及创伤组织出血。

　　其它非药物治疗如脉冲式电疗、超声、推拿、针灸等方法亦能有效抑制疼痛[2]，但国内临床应用经验尚不多。

　　4 围手术期疼痛治疗的常用药物治疗

　　4.1 阿片类镇痛药

　　传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼等。吗啡和芬太尼等属于强阿片类镇痛药，价廉，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。系统性全身应用强阿片类药物是治疗中至重度疼痛的主要方法，也是作为衡量其他镇痛方法疗效的金标准。阿片类镇痛药可以通过外周和中枢多途径起到镇痛效果。尽管阿片类药物镇痛效果强，但其副作用较大，包括眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、皮肤搔痒、尿潴留等，而且极易产生耐受性和依赖性。

　　强阿片类药物通过病人自控镇痛(patient control analgesia，PCA)的方式应用于患者是近年来围手术期镇痛的一大进展，也是目前术后镇痛最好的方法之一。即在病人感到疼痛时，自行按压PCA给药键，按设定量注入镇痛药以控制疼痛。其特点是医生设定给药剂量，患者按需控制给药的时机，从而达到良好的镇痛效果并满足了患者个体化镇痛要求。

　　椎管内(硬膜外腔或蛛网膜下腔)给予阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性呈正相关。吗啡因脂溶性低，椎管内给药后镇痛作用强、维持时间长，其用药量小，是目前唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药。但正因为吗啡脂溶性低，易于停留在脑脊液中并扩散至较高水平的中枢神经系统，故很容易引起延迟的呼吸抑制。单次椎管内镇痛对于下腹部和下肢手术后镇痛常可取得满意效果[3]。

　　4.2 局部麻醉药

　　局部麻醉药的一大临床应用即是用于术后镇痛治疗，主要途径是通过椎管内用药、外周神经干或神经丛的阻滞。主要药物包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，相关的不良反应有中枢神经和心血管系统毒性反应和过敏反应。股神经阻滞对于髋部骨折脱位比椎管内用药和静脉全身应用阿片类药物有较好的效果，可以减少骨科术后主要副反应。髋关节置换术后，后路腰丛阻滞比股神经阻滞有更好的效果[4]，但其可能的并发症比后者要严重得多(导致硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞)，因此医生应该根据具体情况权衡利弊，适当选择。持续性周围神经阻滞由于能够根据疼痛程度调节药物用量，延长镇痛持续时间，良好的镇痛效果使得患者能够在术后不久即能开始功能锻炼。低浓度的局麻药，尤其是罗哌卡因，能在病人活动锻炼的时候产生潜在的单纯感觉阻滞作用。对于心肺功能不好的下肢骨科病人，推荐局麻药和阿片类药持续硬膜外阻滞，可以使病人心肺相关事件发生率减低和减少围手术期出血。尽管镇痛效果显著，但其为侵入性操作(易致硬膜外血肿)，有效/风险窗较窄，且要对病人进行比较高的监护，对长期接受抗凝治疗的患者是禁忌[4]。

　　4.3 非甾体类消炎药(NSAIDs)

　　NSAIDs类药物是骨关节疾病及术后疼痛治疗最常用的口服药。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等对COX1、COX2都有抑制作用，常见的副作用有胃肠道反应、凝血障碍等。特异性COX2抑制剂(COX2I)如塞来昔布、罗非昔布和帕瑞昔布等特异性选择抑制COX2，因此副作用较传统NSAIDs小得多，在术后镇痛方面可替代传统非甾体类抗炎药。传统NSAIDs、COX2I类药物因其能明显减轻疼痛和辅助镇痛效果而推荐用于术后镇痛，与强阿片类药物联合用药用于重度疼痛，与弱阿片类药物联合用于轻中度疼痛[5]。

　　NSAIDs，尤其是COX2I类药物的效果是值得肯定的，研究表明，COX2在中枢神经系统中对前列腺素产生和痛觉超敏发挥重要作用。因此，COX2I主要就是通过抑制中枢PGE2的产生来减少痛觉过敏。COX2I能进入CNS并达到抑制前列腺素产生的浓度主要取决于药物本身的性质和给药的时机。大量随机控制实验结果表明，术前应用COX2I可以减少阿片类药物的用量和降低术后疼痛评分，但阿片类药物副作用减少不明显[6]。同样，术前应用COX2I减少了骨科术后镇痛中阿片类药物的用量及副作用和提高了患者满意度，而且不影响血小板功能[7，8]。Buvanendran等发现在全膝关节置换的病人中，术前予口服COX2I可以减少阿片类药物用量，减轻术后疼痛，改善睡眠，并且改善患者膝关节功能活动范围和减少其理疗时间[9]。

　　大量随机控制实验证实，COX2I类药物副作用明显较传统NSAIDs要少[10]。虽然如此，最近关于COX2I的心血管安全性备受关注。2项将伐地昔布和帕瑞昔布用于冠状动脉搭桥手术术后镇痛的研究证实，药物组的心血管血栓并发症事件发生率明显升高，以致于现在帕瑞昔布禁用于CABG围手术期[10]。有关COX2I心血管方面的风险性尚有待于进一步研究。目前国际公认长期服用COX2I和高风险患者(如有心血管方面疾患的患者等)服用COX2I应该十分谨慎并应注意随访复查监控[5]。骨科医生可能担心传统COX2I类药物影响骨愈合，而一项随机双盲控制试验应用塞来昔布于术后疼痛，随访结果显示塞来昔布组不愈合率与对照组无显著差异[10]。因此，现在传统NSAID类药物可能影响骨愈合还仅仅停留在实验室条件下，还缺乏足够临床证据证实其临床意义。现在还没有证据认为COX2I和传统NSAIDs药物在肾脏方面副作用有明显差异，所以因肾功能不全禁忌使用传统NSAIDs的患者应该同样禁忌COX21类药物[10]。大型临床和随访研究表明，COX2I类药物在临床上胃肠道事件诸如恶心呕吐，消化性溃疡(胃镜下检查确诊)等均显著少于传统NSAIDs。因为血小板只表达COX-1，所以COX2I类药物不影响血小板功能，不影响手术出血量。

　　COX2I类药物对外科应激反应和器官功能的影响很小，研究显示NSAIDs和COX2I阿片类药物节制效应(即减少阿片类药物用量)达20%～30%。这使得他们在临床上有很大的应用价值，因为其可以减少阿片类药物相关副作用诸如呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐和尿潴留等。因此COX2I最适合应用于临床上轻到中度的术后疼痛，因为此时治疗疼痛使用阿片类药物而造成的器官功能影响往往比手术创伤造成的影响还要重[3]。但NSAIDs如果单独使用，即便是发挥其最高镇痛效应，对于术后重度疼痛肯定是不够的。单独应用阿片类药物，副作用又大。如果非阿片类镇痛药物与阿片类药物联合应用不但可以协同增加镇痛效果，还能从整体上减少阿片类药物的用量及其潜在的副作用。Fischer等报道，NSAIDs应用可显著减少术后吗啡的消耗[5]。很多研究都表明临床上阿片类药物相关副作用和其用量基本上呈线性正比关系。据已知的数据分析，只要吗啡总用量24 h内超过一定阈值，每再增加使用3～4 mg的吗啡就会多引起一个有临床意义阿片类药物相关副作用事件，这也使得人们不得不应用阿片类药物节制效应来降低其副反应的发生率[10，11]。

　　5 超前镇痛

　　超前镇痛指的是为了限制神经系统对刺激反应产生的超敏化，在施加伤害性刺激之前就予以镇痛治疗。超前镇痛尤其适合那些将要施行择期手术的患者，因为其往往事先知道什么时候强烈的伤害性刺激将会发生。超前镇痛的预期效果已经比较明确。现在普遍公认即便是吸入性麻醉药物也不能防止中枢神经由于刺激导致的超敏化。临床前实验表明，如果疼痛信号在传入中枢痛觉神经元之前就被创伤前镇痛预防，就不会引起中枢神经元的致敏或使其致敏程度减低。否则，一旦中枢神经元致敏已经发生，再在创伤后给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转[3]。

　　术前应用NSAIDs类药物能减少术后疼痛以及阿片类药物的用量，术后疼痛VAS定量分析显示NSAIDs组明显优于安慰剂组[5，12]。Reuben等研究表明，在前交叉韧带(ACL)手术术前应用塞来昔布直至术后2周，能显著减少术后疼痛、阿片类药物用量及其副作用，缩短出院时间。患者出院后长期随访，观察组的患肢膝前疼痛，慢性疼痛率，膝关节屈伸活动和瘢痕组织粘连需再次手术率、生活质量、运动功能恢复均明显优于对照组[13]。

　　6 结 语

　　理想的术后镇痛应该能够在减少不良反应及并发症和改善患者术后功能及提高满意度之间达到完美的平衡。多模式途径如应用COX2I类药物、持续外周神经阻滞等都被证实有良好的镇痛效果，如果骨科医生能够灵活把握这些较先进的理论技术，就能使患者术后恢复更加舒适满意，功能康复更好，同时把不良反应及并发症降到最低限度。

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