经皮椎体后凸成形术中单双侧经椎弓根穿刺路径的选择

【摘要】  [目的]探讨骨质疏松性椎体骨折经皮后凸成形术中单双侧经椎弓根入路的选择。[方法]36例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，术前根据伤椎椎弓根CT层面经椎弓根进针线确定单、双侧入路，采用球囊或Sky扩张器行椎体后凸成形术。术前、术后1周及1年时摄X线片测量椎体高度恢复率、后凸Cobb's角及疼痛视觉类比评分(VAS)。[结果]36例50节骨质疏松性椎体压缩性骨折中，44节椎体行经皮椎体后凸成形术。术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体，双侧经椎弓根入路12节椎体;术中单侧入路22节椎体，双侧入路22节椎体，其中10节椎体由单侧入路改为双侧入路。术后1周及1年时VAS评分、椎体后凸Cobb's角及椎体高度恢复率较术前均改善(P<0.05)。但单侧组与双侧组比较，上述参数无显著性差异(P>0.05)。[结论]根据术前伤椎CT椎弓根进针线可以初步确定单、双侧椎弓根穿刺路径。腰椎及大部分胸椎可以采用单侧经椎弓根入路行经皮椎体后凸成形术，部分下胸椎骨质疏松性骨折患者需行双侧经椎弓根入路。

【关键词】  经皮椎体后凸成形术; 骨质疏松性椎体压缩骨折; 伤椎; 手术入路

Choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture∥LI Tao,ZHU Yucheng,ZHENG Hongbing,et al.Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Suqian ,Drum Tower Hospital Group of Nanjing,Jiangsu,Suqian, 223800,China

　　Abstract：To explore the method of choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture.Thirtysix patients with osteoporotic vertebral fracture were operated with percutaneous kyphoplasty with balloon or SKY system.Unipedicular or bipedicular approach was determined by transverse pedicle plane on CT.Restoration rate of vertebral height,Cobb′s angle and VAS score were recorded preoperatively and one week,one year postoperatively.Of 50 vertebrae in 36 patients,44 vertebrae were chosen for PKP operation.Preoperative design,32 vertebrae through unipedicular approach,12 vertebrae through bipedicular approach were scheduled.Ten vertebrae through unipedicular approach according to preoperative schedule were performed through bipedicle at operation.The VAS scores，restoration rate of vertebral height and Cobb’s angle were statistically improved in either unipedicular or bipedicular group one week and one year after operation.There was no statistical difference in the two groups.Choice of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral fracture could be determined by transverse pedicle plane on CT of injured vertebrae.Most thoracic and lumbar vertebrae could be treated through unipedicular approach.Some lower thoracic vertebrae should be treated through bipedicular approach.

　　Key words：percutaneous kyphoplasty; osteoporotic vertebral compressive fracture; injured vertebrae; approach

　　经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折已广泛应用于临床。目前PKP经椎弓根穿刺入路有单侧和双侧2种，但如何选择应用这2种入路，临床决策时尚有盲目性。作者通过术前X线、CT影像学检查，注重根据伤椎体CT片以确定采用单侧或双侧经椎弓根入路，明显提高手术效率，并提高了疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例共36例。男14例，女22例，年龄48～72岁，平均(64.3±6.2)岁。受伤原因：行走跌伤12例，车祸9例，高处坠落3例，不明原因12例。术前摄X线、伤椎及邻近椎体CT片及MRI片，确认共50节骨质疏松性椎体压缩性骨折，其中44节椎体需行经皮椎体后凸成形术(另外6节椎体经MRI检查椎体信号无改变，为稳定的陈旧性骨折，非致痛椎，不需PKP)。伤椎累及节段T103节，T116节，T1212节，L116节，L24节，L33节。球囊扩张器20例，Sky扩张器16例。

　　1.2 术前计划

　　术前常规摄X线片，并针对伤椎进行CT检查，观察椎体骨折情况。于术前CT片上选取经过伤椎椎弓根的截面影像，第一条线画出椎体后壁的垂直平分线作为椎体的纵轴线。第二条线以最大内倾角通过椎弓根髓腔画进针轨道，前方达椎体中线，后方至皮肤，与第一条线的交角即为椎弓根穿刺的内倾角度，与皮肤的交点即为进针点，测量该点与第一条线的垂直距离，术中依此确定进针点位置。若进针线与椎体纵轴线相交于椎体内前中1/3～1/4处，则术前拟定为单侧经椎弓根入路行PKP术;若与椎体纵轴线相交于椎体外，则拟定为经双侧椎弓根入路。单、双侧入路还要结合椎体塌陷、椎弓根骨折情况。本组术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体，双侧经椎弓根入路12节椎体(图1、2)。

　　图1 T12椎体压缩性骨折 图1a 术前X线片 图1b T12椎体横断面CT，L1为椎体纵轴线，L2穿刺进针线，P点为进针点，A点为L2与L1交点，相交于椎体外，穿刺最大内倾角为15°，双侧经椎弓根穿刺

　　图1c、d 术后正侧位X线片 图2 L1椎体压缩性骨折 图2a 术前X线片 图2b L1椎体横断面CT，L1为椎体纵轴线，L2为穿刺进针线，P点为进针点，A点为L2与L1交点，相交于椎体外，穿刺最大内倾角为30°，双侧经椎弓根穿刺 图2c 单侧经椎弓根入路术后X线片

　　1.3 手术方法

　　患者俯卧位，胸部及髂部垫枕使腹部悬空，脊柱过伸位使椎体骨折复位。C型臂X线机透视确定伤椎。消毒铺巾，局部浸润麻醉，根据术前拟定的穿刺点和内倾角，透视下于椎弓根外上缘向椎体前中1/3～1/4处骨折塌陷最明显部位穿刺。单侧入路者，确保穿刺完成后X线正位像针尖位于椎体中央，侧位像位于椎体前中1/3～1/4处。单侧入路不能达到上述要求，或注射骨水泥后分布偏于一侧者，改为双侧入路。植入球囊或Sky扩张器，扩张伤椎。取出扩张器，透视下注入骨水泥，填充满意后取出手术器械。术后卧床2～4 h。

　　1.4 观察指标

　　所有患者分别于术前、术后1周、术后1年、2年进行疼痛视觉类比评分(VAS)，记录术后并发症。摄X线片根据Lieberman等[1]的方法计算椎体高度恢复率：

　　椎体高度恢复率(%)=恢复的椎体高度/丧失的椎体高度×100%

　　恢复的椎体高度=术后椎体高度-术前椎体高度

　　丧失的椎体高度=估算的原椎体高度-术前椎体高度

　　骨折椎原椎体高度的估算取病椎上、下相邻两椎体高度的平均值。

　　根据Kuklo[2]的方法测量矢状面后凸Cobb's角：测量从病椎的上一个椎体的上终板到病椎下一个椎体的下终板的Cobb's角。后凸Cobb's角恢复率=(术前Cobb's角-术后Cobb's角)/术前Cobb's角×100%。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS 10.0统计软件，统计方法采用Oneway方差分析。

　　2 结 果

　　本组术前计划单侧经椎弓根入路32节椎体，双侧经椎弓根入路12节椎体;术中单侧入路22节椎体，双侧入路22节椎体，其中10节为术前计划单侧入路，术中单侧穿刺不能到达椎体中线改为双侧入路，占31.2%(10/32)，其中T101节，T113 节，T126节。

　　所有患者均手术成功。注射骨水泥量3.5～6.0 ml/节。发生骨水泥渗漏8例，其中单侧入路组5例，双侧入路组3例;椎旁软组织漏4例(单侧、双侧组各2例)，椎间盘漏3例(单侧2例，双侧1例)，椎管漏1例(单侧入路)。无神经损伤及肺栓塞并发症。

　　所有患者均获随访1年，单侧组及双侧组术后1周及术后1年疼痛视觉类比评分(VAS)较术前均显著改善(P值均<0.05)。术后1周及术后1年VAS评分单侧组与双侧组比较无显著性差异(P>0.05)，但VAS评分术后1年较术后1周两组均有所增加。两组评分情况见表1。表1 单侧入路与双侧入路PKP术前、术后1周及1年VAS评分(±s)术前术后1周术后1年单侧入路组单侧组及双侧组术后1周及术后1年后凸Cobb's角较术前均显著减少(P值均<0.05)。单侧组术后1周及术后1年后凸Cobb's角恢复率分别为50.2%、43.2%;双侧组分别为52.3%、46.9%。单侧组术后1周及术后1年椎高恢复率分别为46.3%、43.6%;双侧组分别为50.2%、46.1%。术后1周及术后1年后凸Cobb's角及椎高恢复率单侧组与双侧组比较无显著性差异(P>0.05)。两组比较情况见表2。表2 单侧入路与双侧入路PKP术前、术后1周及1年Cobb's角及椎高恢复率

　　3 讨 论

　　经典的PKP是双侧经椎弓根穿刺入路，它具有骨水泥在椎体内分布对称、均匀的优点，但也有手术时间长、X线照射量大的缺点。近年来，有学者[3、4]推崇经单侧椎弓入路PKP，能够克服双侧入路的缺点，但要求穿刺达到椎体中线，使骨水泥分布于椎体中心，这就要求选择合适的穿刺点和内倾角(内倾角要达到30°～45°)。作者认为，并非任何椎体都适合应用单侧椎弓根入路。作者根据术前伤椎横截面的CT测量个体化选择椎体的穿刺点和穿刺角度，避免了术中穿刺的盲目性，可以节省手术时间，减少病人和医生的X线辐射量。

　　本组资料表明，腰椎及大部分胸椎可以根据术前计划选用单侧经椎弓根入路施行经皮椎体后凸成形术，因为椎弓根内倾角较大，并且中胸椎的横突位于穿刺点的下方，腰椎横突位于椎弓根的外侧，穿刺针不受横突的阻挡。但下胸椎施行单侧经椎弓根入路PKP术有一定困难。本组有10节椎体术前计划采用单侧经椎弓根入路，但术中因穿刺不能到达椎体中线而改用双侧入路，占31.2%，多为T11、12椎体。分析失败原因有：(1)胸椎弓根的解剖局限性。单侧入路要求内倾角要达到30°～45°。但文献资料表明[5]，胸椎各节段椎弓根的内倾角各不相同，T1～12椎弓根的内倾角逐渐减小，T11、12的内倾角甚至为负数。另外，胸椎弓根的横径较小，长度较短，不能按照预定的穿刺角度达到椎体中线，而只能减小内倾角改用双侧入路;(2)T11、12椎体横突与矢状面夹角小，经椎弓根入路穿刺时，因受横突阻挡，难以外展至预定的内倾角。

　　选用单侧或双侧经椎弓根入路PKP术，对手术疗效是否有影响?本组结果显示，无论单侧组还是双侧组，椎体后凸成形术后，患者疼痛评分较术前明显降低;单侧入路与双侧入路相比，术后1周及1年疼痛评分无显著性差异。这是因为无论单侧或双侧入路，疼痛缓解的机理均在于伤椎强度及刚度的恢复[6]。患者术后伤椎高度、后凸Cobb's角比术前明显恢复，单侧入路与双侧入路对上述参数无影响，随访1年各参数无显著变化。这是由于伤椎的复位主要靠体位复位作用，而与手术入路无关[7]。

　　另外，在单双侧入路的选择中，除上述解剖因素外，椎体塌陷的严重程度、椎弓根的完整性及术中操作情况等也是需要考虑的因素，不能强求单侧入路。单侧穿刺不能到达椎体中线时，即应改为双侧入路。否则，易发生刺破椎弓根损伤脊髓神经根、骨水泥椎管漏等严重并发症。当然，对于不能施行单侧经椎弓根入路者，有文献报道可采用单侧椎弓根外经肋-横突间隙入路穿刺，该入路走行于软组织中，手术风险大，由于缺乏该入路的经验，故不在本文讨论。

【参考文献】
  　[1] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture[J].Spine,2001,26: 1631-1638.

　　[2] Kuklo TR,Polly DW,Owens BD,et al.Measurement of thoracic and lumbar variability[J].Spine,2001,26:61-65.

　　[3] 王 建，张年春，刘 杰,等.单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松椎体压缩性骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，1：68-71.

　　[4] 刘 洪，王 德，智慧明,等.椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折中病椎的选择及常见的误区和预防策略[J].中国矫形外科杂志，2008，18：1370-1372.

　　[5] 史亚民，柴 伟，侯树勋,等.胸椎椎弓根形态测量研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2002,3:191-119.

　　[6] 徐宏辉，刘宏健，王义生.经皮椎体成形术和经皮后凸成形术的止痛机制研究进展[J].中华实验外科杂志，2008，212：1686-1687.

　　[7] 黄洪斌，鲍 丰，季向荣,等.体位复位在椎体成形术前的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，14：1102-1103.