Rekha创伤钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎骨折

【摘要】  [目的]探讨Rekha创伤钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎前中柱骨折的技术操作特点和疗效。[方法]采用Rekha创伤钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎前柱骨折或伴随不严重的中柱骨折(后纵韧带完整，CT显示椎管狭窄<30%)14例,术前、术后及随访时X线片检查,测定正侧位X线片成角段Cobb′s角度变化及椎体前后缘高度比值变化，对比治疗前后VAS疼痛评分，观察骨折愈合及椎体高度丢失情况。[结果]术后3～5 d常规下地活动，随访6～18个月，VAS(visual analogue scale)评分达到1.29±0.91，术前侧位Cobb′s角 13.64°±4.67°，术后2.53°±7.57°，术前椎体前后缘高度比值0.67±0.12，术后为0.96±0.09，均有统计学意义(P<0.01)，全部随访病例未出现明显的椎体高度的再丢失,无1例发生内固定断裂、松动。患者生活质量良好。[结论]Rekha创伤钉棒系统结构设计特殊，操作方便快捷，手术时间短，椎体高度回复满意，结合经椎弓根椎体内植骨，断钉断棒的风险小，重建前中柱的稳定性效果良好。

【关键词】  脊柱骨折; 胸腰椎; 内固定; 经椎弓根; 骨移植

Evaluation of Rekha pedicle screwbar system and transpedicular bone graft for treatment of thoracolumbar fractures of anterior and intermediolateral column∥AN Yongsheng,LI Guiping，LIU Wentao,et al.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Hebei Province 067000,China

　　Abstract：To investigate the effect of Rekha pedicle screwbar system and transpedicular bone graft for the treatment of thoracolumbar fractures of anterior and midst column and discuss the operating technique.Fourteen cases of thoracolumbar fractures of anterior and midst column were treated by internal fixation with Rekha pedicle screwbar system and transpedicular bone graft.All were followed up.Pre and postoperation Xray films were taken,Cobb′s angles of injured segment and ratio of the height of anterior to posterior side of the centrum were measured.Visual analogue scale was recorded.All cases were followed up for 618 months.Visual analogue scale were 1.29±0.91,Cobb′s angle were 13.64°±4.67°(preoperation) and 2.53°±7.57°(postoperation).The ratio of the height of anterior to posterior side of the centrum were 0.67±0.12(preoperation) and 0.96±0.09 (postoperation),showing significant difference (P<0.01).There was no lose of correction or nerve complication.Internal fixation system kept integrity.All patients achieved good quality of life.Rekha pedicle screwbar system is good in design,simply in manipulation,less in blood loses and mild in injury,when used with transpedicular bone graft,it is more effective for treating thoracolumbar fractures of anterior and midst column.

　　Key words：spinal fractures; thoracolumbar vertebra; internal fixation; transpedicular; bone graft

　　胸腰椎骨折临床常见，手术治疗对于消除畸形，早期活动，防止心肺并发症、防治血栓形成及减少运动后疼痛具有重要意义，但早期负重可出现内固定物折断、失效及复位角度再丢失。术后何时下地活动，存在争议。有效解决早期运动和失效之间的矛盾，成为临床研究重点。伤椎固定及伤椎体植骨研究逐渐深入[1～2]，针对骨折分型特点，选用具有合理临床应用理念的内固定钉棒系统，成为大家的共识[3～7]。本科自2007年11月-2009年3月，采用北京利贝尔Rekha创伤钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎前柱骨折、或伴随不严重的中柱骨折14例,获得良好效果，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者14例，全部为新发骨折患者，受伤至手术最长时间为11 d。其中男10例，女4例，年龄16～56岁，平均43.7岁。受伤机制：高处坠落伤8例，车祸4例，重物砸伤2例。部位：单椎体骨折13例，双椎体1例，其中：T12 5例，L1　2例，L2　3例，L3　2例，L4　1例，T12并L1　1例。合并跟骨骨折1例，肝肺挫伤1例，Colles骨折1例，骶骨骨折1例。损伤段侧位X线片显示Cobb′s角13.64°±4.67°，正位片存在侧方压缩侧弯8例，全部行CT检查，椎管变窄7例，最大变化30%。按照Frankel脊髓评分标准： D级1例，E级13例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均采用全身麻醉,病人俯卧位，环形架悬空腹部,以伤椎棘突为中心行后正中切口,剥离两侧骶棘肌,显露伤椎及上下椎间小关节,参照伤椎上下椎体的人字嵴顶点定位，于正常椎弓根植入4枚螺钉：首先置入4枚定位导针，C型臂X线机透视，随时调整钉道的角度及方向,保证进钉与椎体上终板平行，向内倾斜10°～15°，置入合适直径及长度的Rekha椎弓根钉。根据骨折部位及骨折向后成角大小，上下分别选择合适的角度连接块，安放于钉尾，沿角度块纵向安放合适长度的直矫形棒，拧入4枚顶丝，将钉与棒连接，锁紧远侧顶丝，然后以撑开器纵向撑开椎体的前缘,旋紧近侧顶丝，透视，复位满意后，开路器定位伤椎双侧椎弓根,球探证实椎弓根内壁及上下壁完整，透视确认无误后,扩大椎弓根：根据术前CT测量伤椎椎弓根直径大小，分别选用5～6.5 mm直钛棒经椎弓根伸入椎体，将压缩下陷之终板撬拨复位,然后经椎弓根置入同种异体骨颗粒,轻柔锤击，填实骨折空隙，使骨粒位于伤椎椎体塌陷上下终板下方，完成支撑，同时填满椎弓根孔道，表面以骨腊封闭止血。植骨量参照术前正位压缩重侧而略增加。安装横向连接器。本组仅一例术前有神经症状，行全椎板切除椎管探查，扩大减压。其余患者未行椎管减压手术。冲洗后放置负压引流,缝合切口。

　　2.2 术后处理

　　术后患者常规使用抗生素，对于有神经症状者根据轻重，使用甲基强的松龙冲击治疗1～3 d,术后参照引流量24～72 h拔除负压引流管,3～5 d后在家人保护下佩戴腰围下地活动，并进行腰背肌功能练习,6～8周后去除腰围，3个月可开始从事正常工作。手术前后随访观察项目：疼痛的VAS评分，标准侧位X线片成角段Cobb′s角度，伤椎体前后缘高度比值，骨折临床愈合及生活劳动能力恢复情况。

　　2 结 果

　　本组14例均获随访,采用电话随访和来院拍摄X线片、CT检查形式。随访时间6～18个月,平均约11.2个月，术后无严重感染出现，无不愈合及假关节及内固定失效发生。 X线片检查示全部病例椎体高度恢复良好，生理弯曲恢复满意,正位术前存在脊柱侧弯患者全部矫正。侧位Cobb′s角为2.53°±7.57°，胸段恢复后凸，腰段恢复前凸，结果有统计学意义(表1)。手术中螺钉安放实际角度及达到理想复位选用角度块实际情况见表2。术后CT检查提示螺钉位置准确，椎管前后径恢复良好，植骨块全部位于椎体中央，未见有植骨块进入椎管，少量骨块进入椎体前方及终板上方各1例。椎体密度增加。较长时间病例随访中未发现螺钉松动、断裂等情况及椎体高度丢失情况。神经功能恢复按Frankel标准评定原有D级1例，3周后恢复达E级，全组未出现脊髓、神经根副损伤等并发症。随访3个月时疼痛VAS评分为1～3分，全组患者均重返社会劳动，未出现心理及社会问题。表1 本组14例患者手术前后随访评测项目结果比较Cobb′s角(°)伤椎前后缘表2 Rekha角度连接块使用情况部位

　　典型病例：患者，女，51岁，农民，高处坠落伤5 d入院，腰痛伴有一侧腰腹部麻木，腰部运动障碍，诊断为L1椎体骨折，前中柱损伤，选择Rekha创伤钉棒系统复位内固定手术，于2008年12月16日手术，同时采用同种异体骨粒经椎弓根植骨，术后3 d戴腰围下地活动，术后3个月完全恢复劳动能力(图1)。图1a、b 术前X线片，显示前中柱损伤致脊柱胸腰段侧后凸畸形 图1c、d Rekha复位内固定、植骨术后X线片显示伤椎高度恢复良好，脊柱侧后凸畸形消失 图1e、f 术前、后CT片：显示植骨块位于椎体中央，椎管无狭窄，后纵韧带张力提高完成椎管前壁骨块复位 图1g、h Rekha创伤4钉两棒系统正侧面实物图

        3 讨 论

　　Rekha创伤钉棒内固定系统的临床病例选择：本组病例全部选择前中柱骨折为主的患者，中柱爆裂但椎弓根内壁完整，椎管前壁骨块进入椎管面积小于30%，椎管矢状径变小小于30%，术中根据骨折椎体不同选择四钉短节段固定技术，使用合适的角度连接块和直棒，手术操作简便，固定强度合适，术后复位满意。三柱严重损伤患者，局部稳定性破坏较大，采用四钉技术，力学强度小，早期活动易出现失效，必须采用八钉技术，即上下各固定两个正常椎体，由于本系统采用不弯棒方法，操作有一定的困难，初用者并不适合，且因其复位依赖于后纵韧带的完整，因此复位效果不理想。

　　Rekha创伤钉棒内固定系统配合植骨技术的优势： Rekha椎弓根钉采用双芯设计，强度大，不易断裂，小巧的角度块设计和在光滑直棒上完成撑开加压，从设计理念上更加适合于中国人使用，由于不弯棒及潜在的力学薄弱点明显减少，因此断钉棒现象及失效情况减少，较AF系统更加简便，安全，有效。结合经椎弓根植骨技术，使得患者早下地活动、短节段固定与内固定失效及椎体高度再丢失之间的矛盾得到有效解决，本组患者术后最早3 d下地活动，随访最长18个月未见有内固定失效现象。单椎体骨折短节段固定，最大的保留了脊柱的运动功能。

　　Rekha椎弓根安放技术要求及角度块选择：根据骨折部位椎体不同，因脊柱原有生理曲度不同，使用的角度块相对恒定，但前提是椎弓根钉必须和相应椎体的上终板关节面平行，如果不平行，角度块的选择应该适当调整，目前的产品规格有正负10°，正负5°和0°，基本可以满足临床需要，在提高手术置钉精度的基础上，可以继续设计更小角度级差的角度块，充分满足临床需要，使得本内固定系统不弯棒操作的理念得到进一步发展。

　　临床实践和角度块选择变异性：患者日益增长的医疗效果需求，对于医生的手术技术提出了更高的要求。本组患者手术时，一般采用先在椎弓根安放定位针，C型臂X线透视后再安放螺钉的顺序进行，由于患者存在不同程度的骨质疏松，为了达到固定强度，螺钉安放后一般不再调整角度或更换螺钉，撑开复位、透视不满意时，更换增加角度块，再行撑开。本组经验是在坚持角度块选择的一般原则的同时，根据螺钉实际安放角度的情况，兼顾术前Cobb′s角度丢失的严重程度而适度增减。胸腰椎血供丰富，骨折愈合快，对于病程长的患者，复位难度加大，配合经椎弓根撬拨复位同时，应该适当增加角度块的选择。

　　椎体内植骨并发症的预防：本组全部选用同种异体骨颗粒进行植骨(山西奥瑞组织库)。术后椎体高度恢复良好，组织相容性好。椎体内植骨较PVP远期成骨作用强，支撑强度大，可以防止角度的再丢失及骨质塌陷。经椎弓根植骨较经椎管开放减压后植骨安全有效，副损伤几率明显减小，不会造成椎管内出血，但是必须选择椎弓根内壁完整患者，CT证实椎管前壁骨质非爆裂。操作时必须熟悉椎弓根解剖，正确掌握椎弓根开口技术，防止损伤椎弓根，术中反复用球探证实椎管侧壁完整，撬拨复位时，选用比正常椎弓根直径小约20%直径的直棒，充分利用伤椎椎弓根上下壁的支点作用，才能更好的完成椎体上下面的复位。在充分撬拨、撑开的基础上再行植骨，动作轻柔，严格防止植骨块进入椎管，形成新的压迫。术中严格无菌操作及充分引流积血，可最大限度减少感染及排斥现象。

　　回顾本组病例，认为对于胸腰椎前中柱骨折，后路复位固定损伤小、为首选治疗，选用Rekha创伤钉棒系统，因其结构设计特殊，操作方便，手术时间短，出血少，椎体高度恢复满意，结合经椎弓根椎体内植骨，可以有效的解决早期活动和内固定失效之间的矛盾，对于不伴有严重脊髓和神经损伤的国人胸腰椎前中柱骨折可以取得良好的临床治疗效果。

【参考文献】
  　　[1] 杜心如,赵玲秀,石继川. 经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2007,3:239-242.

　　[2] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M.Shortsegment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture [J].Spine，2007，14：1503-1507.

　　[3] Alanay A,Acaroglu E,Yazici M.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J].Spine，2001，2：213-217.

　　[4] 王亚梓,王 蕾,张海生.万向脊柱前路固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国矫形外科杂志,2007，24：1907-1908.

　　[5] 刘建华.AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折29例分析[J].中国矫形外科杂志,2006,20:1585-1586.

　　[6] 易道龙.FJ内固定系统在胸腰椎骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7: 696-697.

　　[7] 冷燕奎,蔡　斌,吴　华.经椎弓根椎体植骨及AF内固定治疗重度胸腰椎压缩性骨折[J].实用骨科杂志，2003,5:395-396.