高龄患者耻骨上经膀胱前列腺摘除术（附30例）

　　［摘 要］ 目的  探讨高龄患者耻骨上经膀胱前列腺摘除术的优缺点。 方法  30例80岁以上良性前列腺增生患者，行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，观察其术后恢复及并发症。 结果  22例患者术后均恢复良好，8例出现并发症，经治疗后均治愈。 结论  耻骨上经膀胱前列腺摘除术对高龄患者仍为可选择的手术方式。
      
　　［关键词］ 前列腺摘除术;高龄患者
           
　　Suprapubic transvesical prostatectomy for the aged
     
　　XU Gang

　　Department of Urinary Surgery，Banan Chinese Traditional Medicine Hospital，Banan400000，China
     
　　Abstract:Objective To investigate the advantages and disadvantages of the suprapubic transvesical prostatectomy for the aged.Methods Thirty cases with benign prostatic hyperplasia underwent the suprapubic transvesical prostatectomy，and the results and complications were observed.Results Twenty-two cases recovered well.Eight cases developed complications and were cured ultimately.Conclusion Suprapubic transvesical prostatectomy is a choice for the benign prostatic hyperplasia of the aged.
     
　　Keywords:prostatectomy;aged patient
      
　　良性前列腺增生症是老年男性常见病，对于有手术指征的患者，现主要采用腔内治疗，而耻骨上经膀胱前列腺摘除术是前列腺增生症开放手术的经典术式，由于医疗条件及患者社会因素等原因，目前在我国仍有较多单位仍在开展，并有较稳定的手术效果。本文拟重点讨论在2003至1月至2004年12月间，我科收治80岁以上前列腺增生症35例，患者行开放性耻骨上前列腺摘除术时，在术前、术中及术后所应注意的相关问题。
    
　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料
    
　　本组35例，其中30例手术，另5例因有绝对手术禁忌证而放弃。手术的患者年龄最小80岁，最大92岁，均有多次尿潴留病史，并发膀胱结石5例，伴出血3例，伴双肾积水3例，前列腺指检均Ⅱ°以上大小，最大者Ⅲ°。
　　1.2 麻醉及手术方法
    
　　25例行硬膜外麻醉，5例行全麻，由术者及麻醉医师依据患者全身情况共同拟定。手术取下腹正中切口，切开皮肤皮下，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌达耻骨后间隙，游离腹膜返折，并上推，显露膀胱前壁，打开膀胱，显露膀胱颈、三角区，观察双输尿管开口及输尿管嵴状况，在膀胱颈后唇弧形切开，直达前列腺包膜内，找到包膜与增生腺体的间隙游离，剜出前列腺增生部分。在前列腺窝内填入热纱布，悬吊膀胱壁，五分钟后，取出热纱布，缝合膀胱颈止血，膀胱颈口缩窄缝合至直径1.5cm左右，仔细检查前列腺窝无渗血。由尿道外口放置双腔气囊尿管（20F）入膀胱，注水30ml，稍牵引、固定，再次检查膀胱颈无渗血，严密缝合膀胱切口外层加固，放置膀胱造瘘管固定，冲洗膀胱无溢液，冲洗液清亮，耻骨后放置引流管一根，缝合其他各层。
    
　　2 结果
    
　　30例80岁以上手术患者，平均住院23d，一例膀胱漏尿明显，经膀胱修补治愈，5例术后肺部感染，2例电解质失衡，但经有效治疗治愈，患者均治愈出院，随访半年，排尿均正常。
    
　　3 讨论
    
　　80岁以上前列腺增生症的患者，一般病程长，夜尿次数高达10余次，有多次尿潴留的病史，同时并发膀胱结石，出血，双肾不同程度的积水，轻度的肾功能不全，充溢性尿失禁等，而且普通存在全身营养状况较差或差，存在着心脑血管、呼吸系统、消化系统的疾患［1-2］ ，可以决定手术的患者，必须注意下述几个问题。
    
　　3.1 手术耐受性的评估
    
　　耻骨上经膀胱前列腺摘除术，是前列腺开放手术经典术式，对患者的耐受性要求高，手术创伤较大，有时出血量大，加之麻醉等因素，对生理干扰较大，特别是80岁以上的高龄患者，术后更容易出现一系列的并发症，或在原有慢性病基础上加重，在处理难度上有所增加，为了保证手术的安全性，术前手术耐受性的评估十分重要，手术耐受性的评估Ⅱ级以下方可手术［3］ 。

　　3.2 全身情况及其他疾患治疗
    
　　患者入院后，经常规的术前检查，了解病人各器官功能状况是否有绝对的手术禁忌证，无绝对手术禁忌证者［4］ ，调整胃肠功能，鼓励多进食易消化、营养丰富的饮食，改善营养状况，增强抵抗能力，有低蛋白血症多进蛋白饮食，必要时，补入人体白蛋白，有心脑血管疾患的患者，根据所作的检查针对性治疗。肺部疾患的加强抗生素的应用，改善患者肺部通气功能、换气功能，贫血的患者，术前可输入同型全血200～400ml，糖尿病患者控制血糖8mmol.L以下。

　　3.3 术中处理要点
    
　　患者80岁以上高龄，我们的经验是麻醉后，尽量缩短手术时间，要求手术熟练者主刀，减少手术和麻醉给受手术者带来生理干扰，30例手术患者，手术时间最短45min，最长1.5h，平均1h。在缝扎前列腺动脉时，我们使用1.0薇桥线，减少术后由于羊肠线引起的松解脱落导致的出血［5］ 。

　　3.4 术后处理的要点
    
　　患者术后严密观察生命体征，血氧饱和度，常规低流量吸氧24h，严密观察膀胱持续冲洗通畅，冲洗液色泽情况。术后留置硬膜外麻醉导管，定时推注吗啡，解除膀胱颈痉挛避免出血，术后全身支持，使用有效的抗生素，改善重要器官供血供能，监测血常规，生化肾功等，了解是否有中度以下的贫血，电解质失衡，肾功不全等情况，如有则应及时纠正。患者进食后，要指导患者所进饮食的种类等，鼓励患者多咳嗽，咳出痰液，避免由卧床引起的肺部感染［6］ 。

    在基层医院，有些单位尚未有经尿道前列腺气化电切镜，如果充分注意上述几个问题，对于排尿困难症状明显患者，耻骨上经膀胱前列腺摘除术仍是可行的手术方式。 

　　［参考文献］
     
　　［1］Rule AD，Lieber MM，Jacobsen SJ，et al.Is benign prostatic hy-perplasia a risk factor for chronic renal failure?［J］.J Urol，2005，173（3）:691-696.

    ［2］王德富.80岁以上高龄前列腺增生症围手术期安全性分析［J］.广东医学，1995，16（12）:864.

    ［3］Melo EA，Bertero EB，Rios LA.Evaluating the efficiency of a　combination of pygeum africanum and stinging nettle（urtica dioi-ca）extracts in treating benign prostatic hyperplasia（BPH）:dou-ble-blind，randomized，placebo controlled trial［J］.Int Braz JUrol，2002，28（5）:418-425.

    ［4］Ntia IO，Okikiolu OA.Excretory urography before prostatectomy［J］.Afr J Med Med Sci，1996，25（1）:75-79.

    ［5］Ruzic B，Tomaskovic I，Trnski D.Systemic stress responses in　patients undergoing surgery for benign prostatic hyperplasia［J］.BJU Int，2005，95（1）:77-80.

    ［6］Deliveliotis C，Liakouras C，Delis A.Prostate operations:long-term effects on sexual and urinary function and quality of life.Comparison with an age-matched control population［J］.Urol Res，2004，32（4）:283-239.

　　［作者简介］ 徐刚（1951-），男，重庆市人，主治医师，大专，主要从事泌尿外科、普外科方面的研究。电话:（023）86533007

　　巴南区中医院泌尿外科，重庆401321

　　编辑:邱全光