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［关键词］ 甲状腺;乳头状腺癌;外科治疗
甲状腺乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma of thyroid）约占甲状腺癌的50%～60%，分化好，恶性度低，生长慢，主要转移至颈部淋巴结，术后存活时间长。患者多为年轻女性，其主要治疗方法是手术加甲状腺素片辅助治疗。我科自1997年至今对12例不同病情的患者采用不同的术式进行手术治疗，取得了良好的效果，现将治疗体会报道如下。
1 资料与方法
本组12例，男4例，女8例。年龄24～52岁，平均42岁。术前均经B超和针刺细胞学或术中快速冰冻切片病理证实甲状腺乳头状腺癌，术后经石蜡包埋切片病理证实术前诊断。其中8例癌肿位于甲状腺一侧，术前和术中未见颈淋巴结肿大。给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除。不做预防性颈淋巴结清除。3例癌肿位于甲状腺一侧叶内，术前和术中见颈淋巴结转移肿大，其中2例转移的颈淋巴结与颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经无浸润性粘连，给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除，同时给予保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良式颈淋巴结清扫术。另1例转移的颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予切除颈内静脉的颈淋巴结清扫术。1例癌肿位于双侧腺叶内，颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予甲状腺两叶和峡部囊内切除，并行传统的切除颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经的颈淋巴结清扫术。以上患者中有2例术中发现癌肿与胸骨甲状肌浸润粘连，给予患侧胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌一并切除。术中如果发现切除组织中可疑为甲状旁腺者，可取出放在生理盐水中，如下沉则可能为旁腺，可将胸锁乳突肌钝性分开将旁腺种植其中。术后给予甲状腺素片120mg.d口服。
2 结果
该组患者手术效果均良好，除采用传统颈淋巴结清除术的1例患者出现颈部不对称和轻度活动功能障碍外，其余患者均无头颈部静脉回流障碍或活动功能障碍，无喉返神经或甲状旁腺损伤。五年中1例患者出现颈淋巴结复发转移，给予再次局部切除，效果良好。
3 讨论
甲状腺的淋巴结位于甲状腺峡部前面，收纳甲状腺的淋巴，先注入气管前淋巴结和气管旁淋巴结，然后注入颈外侧上深淋巴结。该淋巴结位于颈内静脉上段周围。另有少数淋巴结在枕三角内沿副神经排列，称为颈内静脉外侧淋巴结，又称副神经淋巴结。传统的颈淋巴结清除要求切除颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。一方面造成颈部外观不对称而影响美观;另一方面切除了颈内静脉，影响头颈部静脉回流;切除胸锁乳突肌使头不能向患侧侧屈，同时不能向健侧回旋。副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌，其损伤可导致斜方肌瘫痪、同侧肩胛骨下垂。由于甲状腺乳头状腺癌恶性程度较低，一般为单发病灶，多无包膜，主要转移到颈部淋巴结。因此对术前或术中未见淋巴结转移者，现在不主张做预防性颈淋巴结清除。现认为颈淋巴结有无转移并不影响病人的预后和生存，清除了未受癌肿浸润的淋巴结反而破坏了淋巴的正常防线。由于甲状腺乳头状腺癌多无包膜，故凡侵及胸骨甲状肌者应将胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌同时切除。对有颈部淋巴结转移者，只要未侵及颈内静脉和胸锁乳突肌，应行保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，而清除颈前、颈后三角肌中的淋巴组织和脂肪组织的改良颈淋巴结清除术。该类患者应长期随访，发现颈淋巴结转移随时做局部清除仍可达到好的疗效。
甲状腺乳头状腺癌有TSH受体，术后应终身服用甲状腺素片，一方面弥补由于甲状腺切除而导致的甲状腺功能低下，另一方面抑制TSH从而抑制甲状腺癌的生长，使病灶缩小，抑制复发。
桦南林业局职工医院外科，黑龙江桦南154400
编辑:张天飞