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［关键词］ 腹膜炎;T管
随着人们寿命的延长和生活水平提高，老年人胆囊疾患有明显增多的趋势。手术后并发症亦多，已引起医生的高度重视。我院于1998年5月至2003年6月，胆道手术后患者拔T管出现胆汁性腹膜炎8例，外院转来1例，共9例，现对拔T管后胆汁性腹膜炎治疗体会并结合文献资料［1］ 报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者男4例，女5例;平均年龄57.8岁，60岁以上6例。肝硬变腹水1例，糖尿病2例，术后一周内应用糖皮质激素1例，医师强行拔管1例。急诊手术4例，择期手术5例。
1.2 临床表现
此组患者均在术后2～3周夹管后经T管造影检查显示胆总管下端通畅后进行T管拔出，拔T管后患者的共同表现为立即出现剧烈腹痛，6例表现全腹膜炎体征，3例表现右上腹局限性腹膜炎。
1.3 诊断及治疗
凡胆道探查T管引流术后患者，在拔T管后出现剧烈腹痛及腹膜刺激者，腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。一旦确诊，应立即沿原窦道插入粗导尿管进行引流，并采取禁食补液抗炎等对症支持治疗。若沿原窦道置管失败或引流不畅，腹膜炎加重应及时手术探查。手术目的:吸除胆汁，引流腹腔，胆总管重新置T管引流或缝闭胆瘘。因腹膜炎严重，组织水肿粘连脆弱，正常结构紊乱，胆总管内置T管存在一定困难，并有可能造成胆道损伤，故再次手术不强求一定要在胆总管内置T管，但必须将引流管放置在胆漏口处局部支撑悬吊使胆总管勿过度受压，保证引流通畅，本组2例采用此法。如接近胆总管端窦道完整、牢固，胆总管下端通畅，胆漏远离胆总管，可予以缝闭，本组1例用此法。
2 结果
3例患者放置尿管后症状体征逐渐减轻，一周后拔管。
5例经对症治疗6～12h，腹膜炎体征加重而行手术治疗，另1例由外院转来时拔T管已超过48h，虽经手术治疗，但因并发糖尿病，感染性休克，于术后3d死亡。
3 讨论
T管窦道是一种增生性炎症，管壁周围形成异物肉芽肿，肉芽组织逐渐发生纤维化，成为瘢痕组织。炎症渗出在T管引流术后4h即开始，术后6～8d胶原纤维逐渐增多，10～12d达高峰，此时窦道形成。因此，术后2～3周拔T管一般不会造成胆汁性腹膜炎。如果有影响炎症和修复的病理因素存在，这将直接影响T管窦道形成。影响T管窦道形成的因素包括全身性因素和局部因素。全身因素如低蛋白血症、贫血、肝硬变、糖尿病、应用皮质激素、年老体弱以及免疫功能障碍等。局部因素如手术中损伤胆管壁两侧的营养血管、缝合时针距过密、结扎过紧造成胆总管局部缺血坏死;T管选择不当、修剪不当、误缝T管、T管在腹腔径路过长、弯曲;T管位于肝下径路;局部有积液、感染;术后肝内残留结石下降阻塞以及硅胶管对组织刺激小、反应低、纤维包绕差等。
预防:首先严格掌握胆道探查指征，尽量避免胆道阴性探查，在寻找胆总管时尽量不要损伤胆总管两侧营养血管，缝合针距不要过密、过紧。术中操作轻柔，避免创面渗液及漏胆汁，可在文氏孔放置引流，24～48h拔除。T管应选用质地柔软、弹性好的橡胶管，外径应小于或等于胆总管内径，短臂修剪成斜面，中央剪去一部分管壁，T管应垂直引出腹壁，并可靠固定，在腹腔内不宜过长、弯曲，不要紧贴肝下引出，可用网膜适当包绕T管。拔T管前应行T管造影，并应在拔管前1～2h将夹闭的T管开放。对存在影响T管窦道形成的全身因素患者，应适当延长1～2周拔管，或拔出T管时再放一导尿管，观察24～48h无异常再拔出导尿管。拔管时要用力均匀、轻柔，有阻力时，不应强拔，可每天反复持续牵引T管，数日后拔除。
［参考文献］
［1］潘一明，周建新，谢敏.拔T管后胆汁性腹膜炎22例临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（2）:172-173.
威海市立医院普通外科，山东威海264200
编辑:兰阳军