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［作者简介］ 尹怡辉（1972-），男，湖南省安仁县人，主治医生，本科，主要从骨科临床和骨科基础方面的研究。电话:（0731）4169120
尹怡辉（长沙市骨科医院骨科，湖南长沙410007）
何爱咏（中南大学湘雅二医院骨科，湖南长沙410011）
［摘 要］ 目的 分析手术治疗儿童注射性坐骨神经损伤的疗效，探讨早期手术对肌肉注射性儿童坐骨神经损伤的恢复是否更为有利。 方法 回顾性总结分析由肌肉注射引起的坐骨神经损伤患儿45例，观察在不同时期内采用神经卡压松解手术后恢复情况，并分析探讨肌肉注射导致坐骨神经损伤的机制和临床特点。 结果 坐骨神经损伤患儿45例，伤后3周内行手术治疗33例，完全恢复31例;伤后3～12周内手术11例，完全恢复1例，基本恢复8例;伤后12周手术1例，未完全恢复。 结论 注射性坐骨神经损伤一旦有损伤的症状和体征，应早期手术治疗，及早神经外膜松解，对于神经功能的恢复有积极意义。
［关键词］ 坐骨神经损伤;肌肉注射;手术
［中图分类号］ R722.144 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-5042（2005）06-0381-02
Therapeutic effect of surgical treatment for sciatic nerve injury caused by intramuscular injection in childrenYIN Yi-hui，HE Ai-yong （Department of Orthopaedics，Orthopaedics Hospital of Changsha，Changsha410007，China）
Abstract:Objective To assess the therapeutic effect of surgical treatment for sciatic nerve injury casused by intramuscular injection in chil-dren and to clarify whether the surgical treatment should be performed as early as possible.Methods The recovery situation after surgical treatment performed at different period after sciatic nerve injury in57children was retrospectively analyzed.The mechanism of injury and clinical feature were also investigated.Results Among33cases received surgical treatment in3weeks after injury，31cases were of complete recovery;Among11cas-es received surgical treatment in3to12weeks after injury，1case was of complete recovery and8cases of obvious improvement;no case was of complete revovery after surgical treatment beyond12weeks after injury.Conclusion For the sciatic nerve injury caused by intramuscular injection in children，early operation is favourable.
Keywords:sciatic nerve injury;intramuscular injection;operation
臀部肌肉注射引起坐骨神经损伤以儿童占大多数，是一种典型的医源性损伤，近年来常引起医疗纠纷。损伤后如何尽可能防止出现严重功能障碍和提高治疗效果，是值得注意的问题。作者自1992年以来收治45例注射性坐骨神经损伤病人采用手术治疗，效果良好。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例45例，男27例，女18例。年龄:1～3岁20例，3～6岁17例，6～12岁8例。原发疾患为上呼吸道感染36例，疖肿7例，外伤2例。注射药物为青霉素、庆大霉素，其中有28人一次注射剂量超过4mL。有明确的臀部肌肉注射史，表现为肌肉注射后立即出现臀部疼痛并向下肢放射，下肢不能行走，或3～5d内逐渐出现这些症状和体征。局部疼痛通过热敷及对症处理后一般在数小时内缓解，以后主要表现为足下垂或患儿不愿下地行走。本组中3例为完全性坐骨神经损伤，4例为不完全性坐骨神经损伤，27例为单纯腓总神经损伤，11例为单纯胫神经损伤。坐骨神经完全性损伤时膝以下肌肉全瘫，膝以下除小腿内侧隐神经支配区外感觉均消失。腓总神经损伤主要表现为踝关节及足趾不能背伸，因呈明显的足下垂，患侧足背及小腿外侧皮肤感觉减弱或消失。胫神经损伤主要表现为小腿后侧及足底感觉减弱或消失，足跖屈功能减弱或消失，晚期出现仰趾外翻畸形。患侧神经肌电图（EMG）检查证实为神经源性损伤，神经肌电图结果与临床症状体征相符。
1.2 手术方法
本组病例中:伤后1周内手术者15例;伤后1～3周内手术者18例;伤后4～8周内手术者7例;伤后8～12周内手术者4例;伤后12～24周内手术者1例。手术切口自髂嵴中后1.3下方4～5cm向下至股骨大转子后缘再向下延长3～4cm，分层切开，向后牵开臀大肌，向前牵开阔筋膜张肌和臀中、小肌，在切口远侧段找到坐骨神经，然后向上分离探查直至坐骨大切迹。在操作中，彻底松解神经与周围粘连，大量生理盐水反复冲洗伤口及神经周围，彻底止血，关闭伤口前在神经周围放置确炎舒松A或曲安奈德。
术后常规静脉应用抗生素5～7d，并于3～5d内应用地塞米松10mg静脉给药，同时应用维生素B1、维生素B6、地巴唑、弥可保等促神经恢复药物。5d后活动髋膝关节及进行直腿抬高训练，12d伤口拆线后下地恢复正常行走。
2 结果
所有病例随访追踪6个月至2年，平均1年2个月，伤口均甲级愈合。疗效评价按完全恢复、基本恢复、部分恢复三级评定。完全恢复为患儿治疗后肢体感觉、运动、步态、发育等均与健侧完全相同;基本恢复为治疗后肢体感觉正常，肌力低于正常Ⅰ～Ⅱ级，微跛，肢体发育较健侧小;部分恢复为治疗后肢体感觉、运动均有较明显缺陷，跛行明显，肢体发育明显差于健侧。45例注射性坐骨神经损伤不同手术时间术后恢复情况见表1。
表1 不同手术时间术后恢复情况（n）
3 讨论
臀部肌肉注射引起坐骨神经损伤可能是:①注射针直接损伤神经;②注射的药物引起的化学性刺激;③药物引起局部疤痕形成，进而造成神经粘连、压迫或卡压。这三种情况可能在一个病人中同时存在。坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为两束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤 。由于小儿臀大肌发育较差、臀部小、肌肉注射时患儿欠合作，如注射部位选择不准、注射方向和深度掌握不当以及操作不规范，易造成坐骨神经注射性损伤。
术中所见神经的改变与手术时机明显有关。臀部注射伤后3～5d者可见坐骨神经局部水肿、充血，少数病人的神经外膜上有局部出血点。注射伤后14～21d者，可见局部坐骨神经颜色渐变灰白、质地变韧且其周围有疤痕组织形成，神经外膜增厚、有时有充血水肿，有4例在神经外膜下有白色沉淀物，注射伤后3个月者坐骨神经多与周围组织粘连较重，部分梨状肌下缘纤维化，有时卡压坐骨神经。也有少数病人没有显著的瘢痕粘连卡压，但局部神经变性比较明显，质地变硬，这种病人术后恢复不良。实验性坐骨神经损伤研究发现，大体标本在2h后可见水肿、充血，24～48h水肿明显;72h后外观呈灰白色并与周围组织轻度粘连;7d后呈条索状与周围组织广泛粘连;光镜下见神经纤维变性 。有作者通过注射异丙嗪造成坐骨神经 实验性损伤，产生的病理变化是脱髓鞘，可能是早期药物的化学成分诱发了神经的脱髓鞘反应。发生神经损伤除了上述的直接化学损害外，药物在神经周围形成高渗高压环境，可进一步加速神经纤维的溃变，并在局部诱导炎症反应的发生及发展。由于周围组织反复炎性反应，形成疤痕粘连、卡压使神经损伤更进一步加重。作者在手术中发现早期病人的坐骨神经在肌肉注射的局部可见包膜下出血及局部充血水肿，并有4例在神经周围可见白色沉淀物，可能为针头直接机械损害和药物化学反应导致。在3周以上的中晚期可见到神经变白，外膜增厚和质地变硬等，周围可见明显的疤痕粘连、卡压神经的现象，与实验观察的结果相似。
对注射性坐骨神经损伤的治疗，多数作者倾向于先保守治疗60～90d，若症状无改善时再行手术治疗 。本院原有非手术治疗病例，保守治疗后有半数可获得较好效果。但本组采用早期手术治疗的45例，伤后1～3周内手术的33例中有31例完全恢复;2例基本恢复。伤后4～12周内手术的11例中有1例为完全恢复;8例为基本恢复;2例为部分恢复。超过12周手术的1例仅为部分恢复。说明手术治疗效果可靠，且疗效与手术时机有关。早期手术探查神经并进行局部冲洗，不但能减轻或消除药物对神经的毒性作用，而且能终止注射局部形成的高渗高压状态，减轻局部组织的炎症反应，防止或减轻局部疤痕形成，终止神经病变过程，对促进神经功能恢复非常有利。作者在术中发现，伤后病程越长，神经束变性坏死瘢痕化及与周围组织粘连也越严重 。因此，作者认为采用早期手术治疗对于神经损伤的修复具有积极意义。但手术治疗有它固有的缺点，局部出血，疤痕形成及伤口感染是主要的并发症，是否对所有的注射性坐骨神经损伤患者施行早期手术治疗，应根据具体情况决定。
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