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The differential diagnosis and nursing of the early acute rejection and acute tubular necrosis after renal transplantation
[关键词] 肾移植；排斥反应；鉴别诊断；护理
急性排斥反应和急性肾小管坏死都是肾移植术后常见并发症，两者术后都是以少尿、无尿为主要特点，术后早期较难鉴别。我科从1998年11月至2005年6月共进行同种异体肾移植术268例，其中发生急性排斥反应30例，发生率为11.19%；急性肾小管坏死27例，发生率为10.07%，现报告如下。
1 临床资料
本组268例肾移植术患者中，发生急性排斥反应30例，男性17例，女性13例，年龄9~68岁，经用甲基强的松龙冲击治疗及OKT3、ATG、ALG等治疗，26例逆转，1例因移植肾自发性破裂而摘除，3例移植肾；发生急性肾小管坏死27例，男性12例，女性15例，年龄28~69岁，经透析治疗后25例均在12 d ~30 d内恢复肾功能，2例移植肾失去功能。
2 讨论
由于肾移植术后早期急性排斥反应与肾小管坏死的处理上存在差异，因此对二者的鉴别诊断显得尤其重要。目前主要是通过综合以下几方面的检查信息进行鉴别诊断：①症状体征。由于环孢素A等新型免疫抑制剂的问世，排斥反应的临床表现也越来越不典型〔1〕，如同时伴有急性肾小管坏死存在，使排斥反应的诊断及鉴别诊断更为困难。②实验室检查。肾移植术后少尿、无尿的原因很多，常见的有急性排斥反应、急性肾小管坏死及环孢素中毒，其中急性排斥反应的发生率为26%~30%，急性肾小管坏死的发生率为30%~40%〔2〕。本资料显示，急性排斥反应发生率为11.19%，急性肾小管坏死的发生率为10.07%。③B超、彩超。超声是检查移植肾的主要工具，可起到鉴别诊断的作用。④穿刺活检。穿刺活检是最近几年用于移植肾病理诊断区别急性排斥反应和急性肾小管坏死的最具有诊断价值的检查。
3 护理
3.1 严格控制出入量
严格控制出入量，维持内环境的相对稳定 少尿期要注意控制摄入量及输液速度，不宜在单位时间内输液过多过长，以防止发生心衰及肺水肿等并发症。同时，还应注意高血钾症的发生，禁止摄入含钾高的食物，严禁静脉输钾及库存血，及时纠正酸中毒。24 h补液量原则以“量出为入，宁少勿多”，并以24 h出入量作为医生提供补液的参考。进入多尿期后要注意预防病人脱水，防止出现低血钾、低氯、低钠等电解质紊乱。
3.2 加强血液透析护理
急性排斥反应与急性肾小管坏死少尿期或无尿期都要经过透析治疗过度，等待移植肾功能的恢复。在肾移植术后早期进行血液透析时要注意肝素的用量，最好是无肝素透析或低分子肝素透析，透析过程中要密切观察滤过器及管道有无凝血现象，同时要密切观察移植肾有无肿胀及压痛，以免发生出血及移植肾破裂等并发症。保持出入量平衡，密切观察血压、脉搏的变化。当24 h尿量在1 000 ml时，应合理调整出超量，以防血容量不足。
3.3 监测生命体征
急性排斥反应常有高血压发生，此时应密切观察血压变化，若血压过高，应使用硝普钠等药物控制血压，以防止发生心衰及高血压脑病等并发症。对于急性肾小管坏死患者要防止发生低血压，一般使血压保持20/12 kPa左右[3]，血压过低可使移植肾血液灌注不良，移植肾组织缺血，从而加重肾小管坏死和肾功能障碍。
3.4 心理护理
患者表现为恐惧、焦虑、抑郁、烦躁、紧张不安、悲观失望等。本组27例患者均有不同程度的情绪障碍及睡眠障碍，经过针对性的心理护理，均顺利渡过心理不适期。
我们的护理体会是：
①关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系，在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心；
②做好患者家属的思想工作，争取家属理解和支持，为患者恢复创造一个良好的外部环境；
③密切观察患者心理、精神性格的变化，提高警惕，防止意外的发生； ④加强健康教育，使患者了解更多肾移植方面的知识，对术后可能发生的问题，思想上有所准备，治疗上更加配合。
[参考文献]
[1] 张玉海，物培谦，王金铭，等. 肾移植术后的B型超声波监测[J].中华器官移植杂志，1992，13(3):118.
[2] 罗永礼，白喜文，徐 建，等. 高龄患者肾移植60例次报告[J].中华器官移植杂志，1993，14(1):170.
[3] 魏淑艳，杨 慧，陈 颖. 肾移植术后急性肾小管坏死病人的护理[J]. 护士进修杂志，2002，17(1):48-49.
（第三军医大学附属西南医院肾科，重庆 400038）
（编辑：兰阳军）
[收稿日期]2005-10-12