在临床医学教学中开展循证医学教育

　　Carrying out of evidencebased medicine education in clinical medicine teaching

　　                                                                 
                                                                                        　　[关键词]  循证医学；内分泌学；医学教育

　　循证医学(evidencebased medicine， EBM )的哲学思想起源于19世纪，作为与传统医学完全不同的医学模式，其理念已为越来越多的临床工作者所接受。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验，结合我们自身的临床教学体会，着重探讨了在内分泌临床教学中引入循证医学理念，指导临床实习生开展循证医学实践的重要性及意义。

　　1 循证医学的基本理论
                                                                                        　　循证医学即“遵循证据的医学”，国外学者将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施[1-2]。简单地说，就是强调任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据。不难看出，循证医学与传统医学模式（根据医师的经验、基础知识进行医疗决策）有着显著的不同，却也不是对传统医学模式的全盘否定，从严格意义上讲，它是对传统医学模式的补充与发展。
                                                                                        　　循证医学实践的方法，可归纳为以下五步：    

　　①确定临床实践中的问题：在临床实践中去发现传统理论知识与经验所不能解决的问题，因此强调临床医生必须准确掌握第一手资料，并进行仔细的分析论证，才能准确找出临床确实存在并亟待解决的问题。    

　　②相关文献检索：根据提出的临床问题，检索相关文献，收集关系密切的资料，作分析评价用。    

　　③文献评价：应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值作出具体评价，得出确切结论以指导临床决策。   

　　④应用最佳证据，指导临床决策：将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。
　　⑤通过实践，检验临床决策，提高医疗水平：在实践中，对临床决策进行检验与评价，总结成功与不成功的经验教训，达到提高学术水平、对自身再教育的目的。

　　2 循证医学引入医学临床教育的重要性及意义
                                                                                        　　将循证医学思想引入医学临床教育，能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足，这主要体现在以下几个方面：①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养，将教会学生主动学习的方法与途径，使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据，将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据，使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动，将在教学中营造出教、学互动的气氛，彻底改变学生在学习过程中的被动地位，使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的，使学生养成不断学习的习惯，从而满足信息时代的要求，接受知识更新的挑战。因此，将循证医学引入医学临床教育，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要的意义[3]。

　　3 循证医学应用于内分泌临床教学的实践及体会
                                                                                        　　内分泌医学本就具有涵盖范围广、疑难问题多的特点，与其他主要内科相比，其发展却相对滞后。而随着人民生活水平的不断提高，某些内分泌疾病发病率的逐年上升，内分泌医学事业的发展既面临机遇，也面临挑战。如今，内分泌学科知识的更新日新月异，据不完全统计，每年至少有数十万篇内分泌相关医学文献公开发表，当然，亦留有为数众多的知识盲点仍有待阐明。基于此，在内分泌临床教学中，则更应强调循证医学思维的培养，使学生既能适应知识更新的要求、主动学习，也能在今后的临床实践活动中去发现问题、解决问题，从而推动内分泌学科知识的不断扩充与发展。

　　为将循证医学思想具体应用到内分泌临床教学工作中，我科根据自身的实际情况，逐步进行了一系列的临床教学改革。首先，对从事一线临床教学工作的医师进行了统一的循证医学培训（包括循证医学理论，循证医学实践，文献检索、阅读、评价等技能）；其次，进行了临床教学模式改革，对进入临床实习阶段的医学生，在其面临日常医疗工作的时候，由已往的一线医生承担、实习生协助，转变为实习生承担、一线医生协助，让实习生独立进行病史采集、查体、医疗处理等一系列日常医疗活动，而由一线医生从旁指导、监督与协助；第三，收集实习生在日常医疗活动中发现的问题，先由实习生通过文献检索等方式自行解答，而由科室每周组织一次统一讨论，并同时进行文献检索、阅读、评价等相关知识的传授；第四，至少两周举行一次以实习生为对象的病历或专题讨论以及相关文献报导。比如，以甲亢突眼的治疗为专题，引导学生提出疑问：球后注射治疗是否对恶性突眼患者有确切疗效？而后，指导学生进行相关文献检索，收集证据，并对收集的证据进行真实性与准确性的评判。最后，综合最佳研究证据，得出结论。这样既解决了实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维与意识。

　　[参考文献]

　　[1] Brody H，Miller FG，Bogdan LE. Evidencebased medicine: watching out for its friends[J]. Perspect Biol Med，2005，48(4):570-584.

　　[2] 陈  进，李  静，李幼平.循证医学教学——高等医学创新教育实践[J].中国循证医学杂志，2003，3(4):273-276.

　　[3] 林新宏，上官辉，黎  宏. 循证医学与医学教育改革[J].医学与哲学，2002，23(4):19-22.

　　(第三军医大学附属新桥医院内分泌科，重庆 400037)

　　（编辑：兰阳军）

　　[收稿日期]2005-11-16