乳房后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术

　　[摘  要]  目的  探讨乳腺多发性纤维腺瘤的手术方法，为临床乳腺疾病的手术治疗提供参考依据。 方法  回顾性分析经病理证实的乳腺多发性纤维腺瘤患者43例，采用乳房后间隙手术入路，切除治疗乳腺多发性纤维腺瘤，对其手术切口设计、手术步骤、手术效果等进行了总结分析。结果  43例患者均一次切除全部肿块，16例患者放置引，术后引流量小于10 ml后48～72 h拔除，所有病例无积液和积血，切口甲级愈合。术后随访3个月，切口呈线状且隐蔽，乳房外观形态良好，乳房未扪及硬块和结节，乳头和乳晕感觉良好。结论   乳房后间隙入路手术治疗乳腺多发性纤维腺瘤手术方法可行，手术效果满意，可供临床参考采用。

    [关键词]  乳腺纤维腺瘤；手术入路；乳腺后间隙

    Ectomy of breast multiple fibroadenoma through the retromammary space

    WU Xianlin，CAI Wei，ZHANG Guangquan (Department of General Surgery，The Sixth People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，China)

    Abstract: Objective  To explore the surgery method to treat breast multiple fibroadenoma Methods  Retrospectively analysis of 43 patients with breast multiple fibroadenoma were ablated through retromammary space Results   All cases were excised completely in surgery The breast shape looks well after surgery, and the sensation of nipple and areola mammae were also well Conclusion    The exctomy of breast multiple fibroadenoma through retromammary space is a feasible and effective treatment method

    Keywords: retromammary space; breast fibroadenoma; surgery

    乳腺纤维腺瘤是妇女的常见疾病，特别好发于中青年女性。根据文献报道9%～10%女性有乳腺纤维腺瘤，而多发性占10%～15%的患者，同侧及对侧多发概率相等，外上象限是纤维腺瘤的好发部位。左乳发病率略高于右侧[1]。常规手术切除留下了不小的疤痕，影响美观，成为一些女性不可磨灭的阴影。我科自2003年3月至2005年7月共收治43例乳腺纤维腺瘤患者，经乳房后间隙入路行乳腺多发性纤维腺瘤切除术，手术效果满意。现报告如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料

    本组患者43例，均为女性。年龄16～43岁，平均221岁。未婚14例，已婚未育23例，已婚已育6例。其中左侧22例，右侧16例，双侧5例，所有的病例肿块均位于乳腺的两个或两个以上的象限，一次切除肿块单侧最多5个，平均36个，双侧最多9个，平均58个。术中及术后病理切片诊断双侧乳腺多发性纤维腺瘤5例，单侧乳腺多发纤维腺瘤31例，单侧乳腺多发纤维腺瘤伴腺病6例，单侧多发纤维腺瘤伴乳腺钙化1例。选用腋缘切口29例，乳房下皱襞切口14例，切口长度5～7 cm。

     12  手术方法

    121  切口设计    每例患者均需常规乳房检查和术前彩超检查相结合后，明确肿块的数目和位置，并在术前皮肤上标记肿块的位置，若肿块多位于上象限，选择腋缘切口，若肿块多位于下象限，选择乳房下皱折切口。

    122  手术步骤    切开皮肤后，采用电刀切开皮下组织、浅筋膜层达胸大肌浅面，继续电刀游离乳腺后间隙，术者一只手在乳房后间隙，另一只手在乳房表面协助扪查术前标记的肿块，直至游离的范围可以扪查到术前标记的所有肿块。切除时助手将肿块推向切口方向并固定，先处理距切口最远处肿块，切除时在乳腺的背面用电刀以乳头为中心放射状切开乳腺组织，避免损伤乳管，显露肿块后缝线牵引，于肿块旁05 cm连同正常乳腺组织完整切除，切除后创腔仔细止血后1/0丝线逐层缝合，边距在3 mm以内，再由远及近，逐个切除所有的肿块。依据手术的剥离范围和出血的多少，必要时放置05 cm直径的多孔硅胶引流管于低位引出，术后接低压负压吸引器。切口都采用5/0可吸收缝线皮内缝合。术后绷带加压固定5～7 d。

    2  结果

    43例乳腺纤维腺瘤患者均一次切除全部肿块，经病理证实为乳腺多发性纤维腺瘤。16例患者放置引流管，均于术后引流量小于10 ml后，48～72 h拔除。所有病例无积液和积血，切口甲级愈合。术后随访3个月，切口呈线状且隐蔽，乳房外观形态良好，乳房未扪及硬块和结节，乳头和乳晕感觉良好。

    3  讨论

    乳房是由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织构成，形成锥形或半球形的乳房外形。乳房的后方为浅筋膜的深层，与深部的胸大肌表面之间存在一个潜在的腔隙性结构，为疏松的结缔组织组成，故乳房与其后方胸大肌之间，有一定范围的相对移动，这个自然的间隙结构，称为乳房后间隙，为乳房手术的解剖标志[2]。乳房后间隙的作用是使乳房在胸壁上有一定的移动,并使这种移动得到缓冲,故也称乳房下滑囊。乳房后隙内含疏松结缔组织、脂肪和淋巴管[3]。这一间隙提供了从乳腺背面切除肿块的条件，游离后乳腺腺体移动度增大，提供了手术切除时肿瘤的必要显露。而支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支，其走行在浅筋膜内，于左乳4点钟、右乳8点钟方向进入乳头、乳晕区[3]。而采用腋缘切口和乳房下皱襞切口的乳腺后间隙入路，可避免此处神经的损伤，保留了乳头的感觉，以利于参与性活动和哺乳期泌乳。

    乳腺纤维腺瘤是女性的最常见良性肿瘤，各类药物治疗效果不佳，手术是唯一有效的治疗方法，完整切除后不复发[4-7]。手术遵循整形外科手术原则，注意无创伤操作，沿瘤体包膜分离，只切除瘤体组织，手法轻柔，层次清晰，对周围组织创伤小，切除组织少，逐层缝合，缝合严密，不留死腔，术后乳房形态影响不大。对距乳头乳晕较远的腺瘤，手术切口可以适当延长，皮下剥离时范围可以扩大，通过拉开皮肤和瘤体两侧牵引显露腺瘤位置，用长组织剪剪除腺瘤。常规的前入路手术行乳腺多发纤维腺瘤切除，虽操作简单，但会在乳房上遗留多个明显的瘢痕。给患者造成心理负担，而乳腺作为性征器官，对术后的美容要求逐步提高，需要我们对手术方式进行改进。B 超引导下乳腺肿块微创旋切术是近年来发展起来的一项新技术，它主要用于乳房微小病灶的定位活检诊断，还可进行微创手术切除[6]。微创系统用于乳腺纤维腺瘤切除，手术创伤小，减少病人的痛苦，刀口仅 3 mm，远期伤口疤痕微小，几乎看不见，外观效果满意，明显优于传统手术。 其适用于肿块较小，特别是临床无法扪及的肿块，以及多发肿块、常规手术后会产生较多手术疤痕而影响美观的病人[7]。但它对肿块大小的有限制，一般用于小于25 cm的肿块，对B 超引导下乳腺肿块微创旋切术的彻底性和复发还存在争议。而经乳房后间隙入路手术能一次完整彻底切除肿块，不受肿块大小的限制，配合电刀使用保持术野的清晰。以乳头为中心放射状的切开乳腺组织有利于保护乳腺导管不受损伤，助手推移包块并缝线牵引有利于显露包块，而且由于腺体切口和缝合多在深面，术后乳房表面不易扪及硬块和结节，保持了乳房的圆润外型，手感较好。避免了前入路手术损伤第4肋间神经外侧皮支可能，保留了乳头的感觉。所以对于乳房多发性纤维腺瘤行手术切除的患者，选择乳房后间隙入路能一次完整彻底切除肿块，美容效果好。

    [参考文献]

    [1] 覃彩团，黄凤碧红外乳腺诊断仪在乳腺疾病的应用体会[J]局解手术学杂志，2004，13(6)：429-430

    [2] 王向义，钟  纯，聂云飞，等 乳房固定结构的解剖[J] 郑州大学学报(医学版)，2005，40（4）：637-639 

    [3] 李 翔，刘丰春乳头、乳晕区神经分布的应用解剖学研究[J]解剖与临床，2003，8（1）：13-15

    [4]  翟宏军，汪 静，蒋力生，等高强度聚焦超声治疗乳腺纤维腺瘤临床初步观察[J]中国普外基础与临床杂志，2004， 11（3）：254-255

    [5] 郭同荣，项昌峰 经乳晕切口乳腺纤维腺瘤切除术[J] 实用美容整形外科杂志，2003，14（6）：316

    [6] 蔡清萍，王 强，王伟军，等超声引导下乳腺肿块旋切术及其临床应用[J]局解手术学杂志，2003，12(4):258-259

    [7] 周  坚，王红鹰，邹  强，等 乳腺良性病灶的微创手术[J] 外科理论与实践，2003，8（4）：314-316

    （成都市第六人民医院普通外科，四川 成都 610051）

　　 （编辑：左艳芳）