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外科手术技术的不断提高，吻合器及双吻合技术的广泛应用，在低位直肠癌外科手术中保肛手术比例明显增加。然而，直肠癌根治数局部复发率却高居不下，甚至高达20%~50%。直肠癌根治数局部复发率是否与不同术式有关，如何减少或避免术后复发，仍然是直肠癌手术的难题[1]。本文收集1 328例直肠癌手术病例，并对手术复发原因进行探讨、分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文调查直肠癌手术病人1 328例，其中男948例，女380例，年龄28～81岁，平均58岁。手术方法：Miles式407例，即经腹会阴联合直肠癌切除，不保留肛门、结肠造口术；Hartmann式470例，即闭锁直肠、保留肛门、肠癌切除、结肠造口术；Dixon式451例，即经腹直肠癌切除、结肠直肠端端吻合、保留肛门术。
1.2 观察方法
观察病人在术后是否有局部复发，局部复发是在原手术范围内复发，常见于吻合口，腹、盆腔脏器和淋巴结，盆腹腔腹膜，直肠周围结缔组织和盆腹部切口等处。观察术后时间0.5～5年，平均观察3.5年。本文报告复发392例，占总手术病例295％；在２年内复发者208例，占总手术病例15.7％。统计学方法采用χ2检验。
2 结果
三种手术术式不同的复发的解剖部位的病例，占全部住院直肠癌手术1328例的百分比见表１。表1 1328例直肠癌不同手术术式局部复发部位不同手术术式局部复发率和未复发率例数比较：Miles术式共手术407例，未复发的有356例，未复发率87.5％；Hartmann 术式共手术470例，未复发的有354例，未复发率753%；Dixon术式手术的总病例有451例，未复发226例，未复发率50.1%。Miles术式和Hartmann术式未复发率与Dixon术式比较P<0.05，因此前种手术术式效果好(表2)。表2 不同手术术式局部复发率和未复发率及例数
3 讨论
术后局部复发部位因术式不同而异，Miles术后会阴部复发较多，这与会阴部切除不足有关。特别是术者怕损伤尿道前列腺及女性子宫阴道，造成会阴部软组织切除不足或根本不敢切除某些必须切除的毗邻器官，Hartmann术式术后复发以吻合口和盆腹腔淋巴结转移复发为多[2-3]。本文认为这与癌远近端肠管切除不足及盆腹腔淋巴结清除不足有关。Dixon术式术后复发以吻合口局部复发为多，这是由于术者为了保肛手术而癌远近端肠管切除不足。一个理想的保肛手术应该是在不影响生存期限的前提下，具有良好的排控便功能，才可称为真正地提高了生存质量。如果盲目地进行保肛手术，而癌灶周围切除不足造成术后复发，不仅不能改善生活质量，而且还影响了生存期限。作者认为：直肠癌标准的根治手术应该是必须切除足够多的复发病灶，而且应该切除原发病灶远近端一定长度的正常肠管，也要彻底清除直肠周围结缔组织(直肠系膜或韧带)，才能根据不同情况选择是否保肛的术式。
直肠癌各种术式与局部复发关系：Ｍiles术式术后复发率比Dixon术式术后复发率低(P<0.05)； Hartmann术式复发率居中(表2)。这与Ｍiles术式切除可能复发组织比Dixon术式更加彻底有关[4]。直肠长10～14 cm，白线距齿状线2.5 cm，齿状线距肛提肌上缘0.5 cm，肿瘤切除后直肠距肛提肌至少需3 cm左右，因此，肿瘤切除直肠下缘距白线至少需6 cm以上才可进行保肛手术。由于吻合器的应用，中低位直肠癌保肛手术明显增多，但是，如果忽视根治彻底性这一原则，盲目片面追求术后生活质量，对肠管及直肠周围结缔组织(直肠系膜)淋巴结清扫不彻底，都是造成复发的原因。因此彻底根治手术延长病人生存期限是必须遵循的重要原则。本文认为：三种术式比较在彻底切除足够肠管、切除足够直肠周围结缔组织及清除足够的淋巴结后，Ｍiles术式仍不失为最佳的第一选择手术术式。
[参考文献]
[1] 舒敬德，余彩香.中下段直肠癌术后局部复发的原因与预防[J]. 中国中西医结合外科杂志，2005，11(5)：393-395.
[2] 于照祥，任天顺，吴德文.老年直肠癌264例临床特征及治疗[J]. 陕西医学杂志，2005，34(11)：1422-1423.
[3] 王永忠，谢召平，徐书楷，等.直肠不同部位进展期癌的手术原则和方法[J].中国肿瘤临床，2004，31(10)：575-576.
[4] 顾劲松，于海滨，赵明友. Dixon与Miles直肠癌根治术后局部复发率的比较[J].局解手术学杂志，2005,14(6):364-365.
(1.安徽理工大学医学院临床外科解剖教研室外科手术组，安徽 淮南 232001；2.义乌市第三人民医院外科，浙江 义乌322000)
(编辑：郭光金)