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[关键词] 距骨骨折; 诊断; 治疗
距骨骨折脱位是足外科的一种严重疾病，如果没有及时、正确的诊断和治疗，将会产生严重的后果，甚至造成距骨缺血坏死、骨关节炎，严重影响患足的功能。我院自2001年至2005年共收治距骨骨折、脱位患者22例，针对患者的不同伤势，选择适宜的治疗方案，均取得较好的治疗效果。现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22例患者中男14例，女8例，年龄6~73岁，其中20~45岁者16例。左足损伤14例，右足7例，双足1例；开放性损伤8例，闭合性14例；合并其它骨折20例，其中合并外踝骨折6例，内踝骨折8例，舟骨骨折2例，楔骨骨折1例，趾骨骨折8例，后踝骨折4例，跟骨滑车突骨折2例，跗骨间脱位1例。住院时间最短4 d，最长86 d，平均33.7 d。
1.2 治疗方法
闭全性脱位14例中7例行闭合复位，石膏外固定，其中2例因距舟关节脱位压迫皮肤，造成轻度坏死，经换药治疗后愈合良好。开放性损伤8例中7例行清创融合术，1例行清创复位内固定术，切口一期愈合。
2 结果
评定预后采用Kenwright的功能分类标准，具体为：优，在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的90%以上，X线片正常，行关节融合术骨折愈合、无痛。良，在激烈活动和崎岖路面上行走时稍有不适，活动范围为正常的50%~90%，X线片提示有轻度退行性改变。尚可，在中等活动时既引起疼痛，行走不便，活动范围仅为正常的25%~50%，X线片示中等度退行性关节炎。差，始终有轻度疼痛与不适，其活动度尚不到正常的25%，X线片示有显著的退行性变化。本组治疗结果优11例，良8例，尚可2例，差1例。经3~7年的随诊，5例发生术后骨关节炎，无一例出现距骨缺血坏死。
3 讨论
距骨位于胫骨与跟骨之间，是身体承重力的必经之路，距骨体前宽后窄，当踝关节背伸时，距骨体前部进入踝穴，不能向两侧活动，而踝关节屈曲时，距骨体在踝穴中有较大的活动空间，因而存在相对的不稳定性。距骨是全身中唯一无肌肉附着的骨骼，有六个关节面，约3/5的表面积被关节软骨覆盖，外伤后易出现血液供应障碍而发生缺血性坏死。骨外动脉干供应主要有3条血管，分别为胫后动脉及其分支，胫前动脉或足背动脉，腓动脉。这3条动脉在骨内形成各种形式吻合丛。胫后动脉的跟骨分支与腓动脉分支形成动脉网供应距骨后侧结节。起源于胫后动脉的跗骨管动脉和起源于足背动脉的跗骨窦动脉形成互相吻合的血管丛，主要供应距骨体的中心和外侧面。跗骨管动脉起源处发出的较小三角支，走行在三角韧带的距胫和距跟部分之间，它与足背动脉的分支主要供应距骨体和距骨头。距骨的骨内动脉中，距骨颈动脉有两组，为颈上动脉和三角支及跗骨窦动脉和跗外侧动脉。在7个月胎龄前，距软骨动脉从外周穿入软骨管，终止于窦状隙毛细血管。在距软骨骨化以后，跗骨窦动脉、跗骨管动脉、颈上动脉、三角支和后结节支在骨内相互连接，行成丛状吻合，以加强其骨内血液供应的侧支循环。当距骨颈平滑车前缘有单纯骨折时，由于距骨体内、外动脉的吻合丰富，不易发生缺血坏死。当距骨颈骨折合并距下脱位，破坏了距跟关节的软组织附着和从下内侧至骨体的主要动脉时，则可出现缺血性坏死。如并发距骨下和踝关节联合脱位，使距骨体所有附着的软组织和血供来源受损者，几乎全部出现缺血性坏死。
距骨骨折脱位分为距骨颈骨折和距骨后突骨折。距骨颈骨折脱位的类型按改良的Hawkin’s分类分为Ⅰ型，距骨颈骨折无脱位；Ⅱ型，距骨颈骨折合并距下关节脱位；Ⅲ型，骨折合并距骨体脱位，即胫距关节和距下关节脱位；Ⅳ型，距骨颈骨折合并距舟关节脱位和距骨体脱位。本组病例中Ⅰ型10例，均手法复位；Ⅱ型4例，其中3例行手法复位，1例行融合术；Ⅲ型6例，均行融合术；Ⅳ型2例，行融合术。本文认为治疗方法与骨折分型密切相关，Ⅰ型和轻Ⅱ型采用手法复位，石膏固定6~8周，均可达骨折一期愈合。较重的Ⅲ型、Ⅳ型损伤早期采用关节融合术，对防止距骨的坏死和骨关节炎的发生，其利大于弊。骨关节炎是距骨骨折的常见并发症之一，距骨表面约60%由透明软骨覆盖，骨折后大部分将发生骨软骨损害和创伤后骨关节病。距骨下关节发生最多见，其次为距骨上下关节同时发病。
（鞍山钢铁集团公司立山医院骨科，辽宁 鞍山 114032）
(编辑: 雷 艳)