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【关键词】 尿道上裂 尿失禁 尿道手术
膀胱外翻合并尿道上裂是泌尿生殖系统一种少见的先天性畸形，据文献报导，大约每3.5万个存活的新生儿中有1例，男性为女性的3～4倍。我科收治1例膀胱内翻修补术后，遗留完全性尿道上裂，经手术治疗，临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
患者男性，16岁。因1岁时在外院行膀胱内翻修补术，膀胱修复成功，尿道上裂遗留，伴完全性尿失禁，于2004年6月14日 入院。体检：两侧海绵体分离，完全性尿道上裂。拉直阴茎可见一被覆粘膜的浅沟，尿道开口于耻骨联合下缘呈漏斗状，仍可见少许膀胱粘膜外翻，耻骨分离7 cm 。阴囊中隔分离，双侧睾丸附睾大小基本正常。IVU显示双肾形态、功能正常。膀胱造影显示有明显双侧输尿管返流，膀胱容量约80 ml。术前准备，自尿道开口放置Foley气囊导尿管，牵引固定以阻止尿液外溢，持续引流2周，会阴部尿性皮炎消失。连续硬膜外麻醉，先行耻骨上膀胱切开，可见膀胱粘膜呈暗红色、结节样水肿，血管纹理不清。游离膀胱颈部及双侧输尿管下段，采用YoungDeesLeadbetter法，即裁剪膀胱颈及三角区缝成管形。
取阴茎背侧的尿道粘膜宽约1.5 cm ，沿两侧切开，保留基底部有充分血运，围绕F8号多孔硅胶管同时缝成管形。术中要彻底切除阴茎背侧纤维索带，使阴茎充分伸直，使得新形成尿道变的更短，难以修复长段的尿道缺损，术中利用阴茎腹侧带蒂皮瓣缝合成管状，穿过阴茎头隧道至背侧，三段成形尿道分别用0/5可吸收线间断缝合对接，构成一个完整的尿道。根据术中条件采取输尿管跨三角区前移抗返流手术。予以膀胱造瘘。将两条阴茎海绵体向外侧稍做游离后，向上翻转至新形成的尿道上方，应用0/5可吸收线间断缝合。使新形成的尿道位于双侧海绵体下方，尿道口位于阴茎头正中，术中注意要减张缝合，以防止尿道受压。纵行剪开阴茎腹侧包皮，旋转到背侧缝合。固定硅胶支架管，包扎伤口。术后严格管理病人，保持引流管道的固定通畅，定时从尿道支架管应用庆大霉素溶液低压冲洗管腔，每日1～2次，直至拔管，防止尿道分泌物滞留、引起尿道感染。术后3周拔除尿道支架管，排尿通畅，无尿失禁，仅在用力时有少量尿液溢出。
2讨论
该病例虽为膀胱外翻，但因1岁时外翻膀胱修复成功，只遗留下完全性尿道上裂、尿失禁，因此处理与完全性尿道上裂相同。外科治疗需达到：①阴茎伸直和延长；②重建尿道；③控制尿失禁。文献报导：伴有尿失禁的尿道上裂在膀胱颈重建后，初期成功率仅为50%左右，而且与膀胱容量有关，大膀胱者，术后79%可获得满意尿控制。小膀胱者仅42%获得尿控制。本例尿道缺损长，而且是成形尿道三段相连。初期排尿获得满意控制，这可能与尿道组织的力量和它的长度有关。另外新形成的颈部，包括部分膀胱颈部平滑肌起到括约肌作用，尿道内口缩窄至正常范围（进出F8号导尿管有箍管的感觉）也是控制尿失禁的关键。应用血运丰富的腹侧包皮和阴茎皮肤转至背侧，将游离皮（粘膜）管严密复盖也是手术成功的关键因素。本例术前膀胱造影显示双侧膀胱输尿管返流，术中给予双侧输尿管抗返流手术。对于男性尿道上裂患者，由于阴茎背侧纤维索带和阴茎悬韧带的牵拉，阴茎向背侧弯曲。因此，在尿道上裂修复中，为了使阴茎伸直，要求做到充分切除阴茎背侧的纤维索带，松解尿道沟的粘膜，然后可用橡皮筋压扎阴茎根部，快速向阴茎海绵体注入生理盐水，直到阴茎完全勃起。如果阴茎伸直不满意，则可切除阴茎耻骨韧带并游离部分阴茎脚，使其达到充分伸直，术中切忌损伤阴茎血管神经。本例患者术后跟踪随访1年多，B超检查双肾无积水，未出现腰痛，发烧及尿路感染症状，大大地改善了患者生活质量。
作者单位：武警医学院附属医院泌尿外科 天津 300162