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【关键词】 胆管损伤；胆囊切除术；胆囊炎
开腹胆囊切除术致胆管损伤是腹部外科手术中常见并发症之一 ［13 ］ 。本文对我院自1990年至2000年开腹行胆囊切除术致胆管损伤18例的临床资料进行回顾分析，探讨胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治。
1 临床资料
本组患者，其中男7例，女11例。年龄在30～70岁，平均62.5岁。导致胆管损伤的手术方式均为开腹行胆囊切除术，其中急诊胆囊切除术12例，择期胆囊切除术6例。
2 结果
确诊胆管损伤的时间：术中发现7例，术后3 d确诊3例，4～7 d确诊4例，8～14 d确诊4例。胆管损伤类型：胆总管横断8例，右肝管横断2例，胆总管误扎5例，肝总管误扎3例。处理方法：端端吻合3例，胆肠吻合15例，其中RouxenY吻合12例，胆总管十二指肠吻合3例。
3 讨论
3.1 开腹胆囊切除术胆总管损伤的原因
3.1.1 主观因素 主要有：①术者对胆囊切除术存在危险认识不足，过于自信，只求速度，操作不细致。本组有6例出自高年资医师之手；②年轻医生对Calot三角解剖结构认识不足，在显露不清的情况下盲目、强行切除胆囊，本组有3例；③过分强调小切口，增加手术难度，本组有2例；④麻醉不满意，术野显露欠佳，不能在直视下进行手术，造成术中误伤胆管，本组有3例。
3.1.2 客观因素 主要有：①解剖异常。本组有5例胆囊管过长且与胆总管平行，容易横断或误扎胆总管；胆囊管直接开口于右肝管，在游离胆囊管时容易造成右肝管损伤，本组2例右肝管离断。②病理因素。本组有8例急性化脓性胆囊炎，坏疸性胆囊炎，反复发作的慢性胆囊炎、Mirizzi综合症等，由于周围组织炎症水肿或广泛粘连导致Calot三角区解剖不清，分离困难，极易造成胆管损伤。③技术因素。手术操作方法不规范，遇到意外出血时盲目钳夹，或处理胆囊管时过度牵拉致胆管与胆总管及肝管T字形解剖关系变成Y字形关系。
3.2 开腹行胆囊切除胆管损伤的预防
3.2.1 病理因素 针对不同的病理因素预防：①急性化脓性胆囊炎、坏疸性胆囊炎等Calot三角充血水肿，组织脆弱，解剖欠清易致胆管损伤，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造瘘术，二期行胆囊切除术。②反复发作的慢性胆囊炎或萎缩性胆囊炎，胆囊本身硬化萎缩，周围广泛粘连，使Calot三角结构不清，操作不慎易伤及胆管，此时可采取逆顺结方法切除胆囊，或保留Calot三角和胆囊壶腹部的胆囊大部切除术；搔刮并烧灼破坏残留的粘膜，向胆囊管插入探子引导游或缝扎胆囊管。必要时切开胆总管，在肝总管及右肝管内置入探条指引，以防伤及右肝总管。③Mirizzi综合症术前检出率低，术中怀疑此综合症时最好先行术中胆道造影，或直接切开胆总管放入探条指引，以免伤及胆总管。④转位胆囊要引起高度重视，良好的灯光、满意的麻醉、充分显露术野，对防止胆管损伤至关重要［3］。
3.2.2 解剖因素 胆道的解剖变异复杂，手术医生只有认真学习，掌握肝外胆道的解剖变异，才能有效避免胆管损伤。预防关建在于术中充分显露，满意的麻醉，细致的Calot三角区解剖不任意钳夹、结扎和切断任何不明组织的手术原则，可减少胆管损伤的机会。
3.2.3 技术因素 手术医生不断加强理论知识学习，提高专业技能，培养良好的心理素质，高度重视每例胆囊手术，熟悉解剖，细致操作，遇事冷静，处理果断，是避免因技术因素损伤胆管的关键。解剖Calot三角应坚持钝性分离，对解剖不清的结构不轻易切断；止血彻底，保持术野清晰，避免“血海作战”，若有出血，不应盲目缝扎止血，如出血凶险，可用左手拇指和食指经winslow孔紧捏肝动脉再止血；横断胆囊管前不可将胆囊过度牵拉，以避免三管汇合处被牵拉成角，损伤胆总管或肝总管。应将胆囊放回自然部位，在胆囊管无张力的情况下认准结扎的部位，再行钳夹，切断。
预防的关键在于采取相应的预防措施，尽管人们对预防措施的理解和应用并不完全相同，但强调重视胆囊切除术，加强责任心，提高手术技能和专业理论水平，对于防止医源性胆管损伤的重要作用，已获共识，这样可大大减少胆管损伤的发生。
【参考文献】
［1］ 江宗生, 于继刚.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治［J］.医药世界,2007,(01):23-24.
［2］ 赵全年.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治［J］.现代医学,2004, 32 (6):385-386.
［3］ 蒋剑秋，罗 励.开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防和处理［J］.川北医学院学报，2004,19(4):24-25.
作者单位：（1.宝清县人民医院普通外科，黑龙江 宝清 155600；2.佳木斯肿瘤（结核）医院胸外科， 黑龙江 佳木斯 154007）