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【关键词】 胃手术；吻合器；缝合
随着医学的发展，吻合器已广泛应用于各种胃肠吻合，传统的手工缝合与吻合器各有优点和局限性，合理利用正确的方法进行手术是成功的关键。因此，严格掌握好手工缝合和吻合器的特点及适应范围，是减少术后并发症的关键。本文共搜集总结我附院及教学医院2003年1月至2009年12月胃大部切除320例，根据患者意愿采用手工缝合157例，吻合器吻合163例。现将临床结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例320例，详细向患者讲述两种方法的优缺点，根据患者的意愿选择吻合方法。手工缝合组157例，男87例，女70例，平均年龄51岁（37～65岁），胃溃疡72例，十二指肠溃疡85例。吻合器组163例，男94例，女69例，平均年龄53岁（41～62岁），胃溃疡67例，十二指肠溃疡96例。
1.2 手术方法
手工缝合组采用BillrothⅠ式72例，常规游离胃和十二指肠，按传统方法切除远端胃大部（约2/3胃体），先封闭胃小弯，约留3横指与十二指肠残端作内层、浆肌层两层吻合。BillrothⅡ式85例，切除胃大部后，间断封闭十二指肠残端，两角半荷包缝合，中间再加一浆肌层缝合。然后在距Treitz韧带后约一个半四横指（约11～12 cm）处在结肠前将胃与空肠手工两层吻合。
吻合器组采用BillrothⅠ式67例，先在幽门处切开胃与十二指肠，直线形缝合器封闭并切除远端胃，然后用圆形吻合器将残胃与十二指肠吻合。采用BillrothⅡ式96例，直线形缝合器封闭十二指肠残端，并切除胃大部后，再用直线形切割吻合器在结肠前将残胃与空肠吻合。
2 结果
手工缝合组平均吻合时间120 min，平均出血量210 mL。吻合器组平均吻合时间80 min，平均出血量112 mL。传统手工缝合与吻合器的术后并发症见表1。
表1 传统手工缝合与吻合器的术后并发症比较（略）
3 讨论
3.1 传统手工缝合的特点
传统手工缝合适应范围较广，具有灵活机动、缝合可靠的特点，术中术者可以根据自己的经验技巧及所吻合的胃肠组织的特点，适当的改变缝合组织的多少及缝线的间距和拉力，缝合时能避开大血管并对出血点给予加固止血缝合，也可对不光滑的组织面进行包埋，减少术后粘连，所使用的手术线有较好的相容性及柔软性。但其缝合操作复杂，对术者的技术要求高，手术时间较长，术中出血多，胃肠暴露时间较长，术后肠蠕动恢复慢，不适合用于需要尽快结束手术者及年老体弱等不能耐受较长时间麻醉者[1]。
3.2 吻合器的特点
吻合器在医学应用中快速发展，它适应于绝大多数情况下的胃肠吻合。吻合器为切割与吻合同时进行，切割较整齐，避免了手工缝合繁杂的操作，减少了手术时间和胃肠暴露时间，术后胃肠功能恢复较快。吻合器的吻合钉为相互交错的钛钉，结构严谨，排列整齐，击发后使吻合的组织整齐对合，吻合口内腔光滑，且不影响吻合口处的血供，有利于吻合口愈合，且其特别适用于直肠乙状结肠、胃食管等手工吻合难以操作的部位。但吻合器作为一种机械装置，易发生故障，其机械本身的程序固定性及局限性，决定了它严格的适应范围，故在使用吻合器时，应先检查各部件是否良好，根据肠管选择大小合适的型号，确保吻合口的光滑，不能夹进其他组织及脏器，并严格按照机械操作规程操作，才能达到理想的效果[2]。另外需指出的是，吻合器所使用的吻合钉为金属异物，有一定的硬度，在吻合口径不适宜时，易导致吻合口狭窄，BillrothⅠ、Ⅱ式术后吻合口狭窄的发生率均高于手工吻合，也不利于吻合口的止血[34]。在体内过多时可影响胃肠的正常蠕动，亦可引起组织的机械性损伤，降低组织的抵抗力，当机体免疫力异常时，可引起无菌性炎症甚至感染，本文作者曾在2例二次手术病人的腹内发现金属钉引起胃肠组织严重炎症的病例，同时病人今后的一些特殊检查如MRI等将也受到限制。在今后的医学发展中，吻合器如选用材料更好的生物钉等进行吻合，将有更大的应用前景。
3.3 手术方法的合理选择
吻合器同传统的手工缝合相比较，优点较多、操作简单、手术时间短，尤其较适于BillrothⅡ式的吻合，因此式中组织张力较小，缝合时不致牵拉过甚，吻合的口径适宜，术后的并发症相对较少，因此，对于胃肠组织较好，厚度适合的吻合，可以广泛地使用吻合器，以减少手术的时间和降低手术的难度，并能减少术后并发症，有助于术后的恢复。但对于一些不理想的胃肠吻合，如在BillrothⅠ式张力较大时，或组织有炎症、水肿、损伤等，胃肠壁组织较厚大于2.5 cm或较薄小于1.0 cm，都不可以使用吻合器，较厚时吻合钉吻合不牢固，较薄时难以使胃肠壁对合紧密。肠腔过细或过粗，超出了吻合器型号的范围时，为减少术后并发症，应尽量使用手工缝合。其次，若在使用吻合器的过程中发现吻合后吻合器不能拔出，吻合口有撕裂，切割不全或钉合不全时，应果断改用手工缝合进行吻合。此外，为确保吻合器吻合的成功，可适当在吻合后加用手工缝合进行浆肌层包埋，角端进行半荷包缝合包埋，防止吻合口瘘及粘连的发生。所以，在进行胃大部切除时，是选用手工缝合还是吻合器进行胃肠吻合，医生需根据病人的个体情况及本身的技术水平与经验来选择合理的治疗方法。
【参考文献】
[1] 宫绪萌，孟 镔，杨学涛，等.改良式手工缝合法的应用[J].局解手术学杂志，2009，18（3）：186-187.
[2] 吕德泉，张始业，王春祥，等. 国产吻合器及缝合器在Billroth Ⅱ式胃肠吻合加Braun吻合术中的使用方法及顺序改进[J].中国现代手术学杂志，2006,10(6):420-422.
[3] 谢天喜，唐志辉，黄树生. 胃肠吻合器在胃十二指肠溃疡急性穿孔手术中的临床应用[J]. 医学临床研究,2008,25(4):667-669.
[4] 张忠涛，吴国聪.腹腔镜与内镜联合技术治疗胃肠疾病[J].中华消化外科杂志，2009，8（5）：324-326.