80例医源性肝外胆管损伤临床分析

【关键词】  医源性损伤；胆管损伤；临床分析

    医源性肝外胆管损伤是指在行上腹部手术过程中引起的胆管损伤。胆管损伤发生后易导致胆管系统一系列的病理及生理变化，如胆汁性肝硬化和胆汁性腹膜炎[1]。本文对我院2005年1月至2009年12月收治及发生的80例医源性肝外胆管损伤的完整资料进行回顾性分析，探讨减少及避免发生医源性肝外胆管损伤的方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

    本组80例医源性肝外胆管损伤中，男性47例（59.0%），女性33例（41.0%），年龄22～68岁，平均年龄43岁。治疗原发性疾病的手术术式为：传统开腹胆囊切除术(OC)61例，胆囊切除加胆总管探查术7例，腹腔镜胆囊切除术(LC)6例，胆囊切除加胆总管切开取石3例，肝外伤修补术2例，其他腹部手术1例。肝外胆管损伤发现时间：术中发现39例，术后24 h内发现2例，术后两周内发现18例，术后两周以上发现21例。肝外胆管损伤的部位及类型：①胆总管，结扎9例，横断8例，小裂口11例，管壁缺损4例。②肝总管，结扎6例，横断7例，小裂口5例，管壁缺损1例。③肝左管，结扎7例，横断4例，小裂口4例，管壁缺损3例。④肝右管，结扎5例，横断1例，小裂口3例，管壁缺损2例。

　　1.2  处理方法

    术中发现39例胆管损伤中17例为肝外胆管小裂口，用60无损伤线直接缝合修补；12例为肝外胆管横断，行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；10例为肝外胆管缺损，行胆管空肠RouxenY吻合术，并置吻合口内支撑管6个月以上。术后24 h内发现2例，均为肝外胆管小裂口，先行腹腔及肝下充分引流，症状稳定后行胆管修补术及T管引流术。术后2周内发现18例，因术后发生胆汁性腹膜炎或出现梗阻性黄疸而被发现肝外胆管损伤。其中10例为肝外胆管结扎，行胆管空肠RouxenY吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，用可吸收线连续缝合，并置吻合口内支撑管6个月以上；8例为肝外胆管横断，行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上。术后2周后发现21例，因出现反复发作的胆道感染症状而被发现肝外胆管损伤。其中17例为肝外胆管结扎而导致肝外胆管狭窄，建立大口、无张力、粘膜对粘膜的近端扩张胆管与空肠RouxenY吻合术；4例为肝外胆管小裂口而导致肝外胆管短段狭窄，采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置“记忆”合金支架治疗。

　　2  结果

    本组80例病例中，78例治愈出院，治愈率97.5%。其中11例出现反复发作的胆管炎，胆道造影提示胆管狭窄，再次行胆管空肠RouxenY吻合术后8例痊愈，另外3例行第三次手术后痊愈。2例死亡，死亡率2.5%。其中1例死亡原因为术者操作失误导致肝固有动脉、门静脉、胆总管横断，术中行门静脉动脉化及胆管外引流术，术后死于肝功能衰竭。另1例死亡原因为胆汁性腹膜炎导致感染性休克。

　　3  讨论

　　3.1  肝外胆管损伤的原因

    胆囊切除术造成肝外胆管损伤的原因：①肝外胆管系统解剖变异，肝总管与胆囊管汇合的角度异常(两管平行)、位置过低(十二指肠后下方)或过高(肝门处)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管等[2]；②局部病理因素，胆囊颈部的结石嵌顿及压迫胆总管，导致肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征)；③手术操作失误，损伤肝外胆管壁导致肝外胆管狭窄；胆囊动脉出血时盲目钳夹止血，误将胆总管当作胆囊管结扎并横断；④热源性损伤，胆囊三角区采用电凝止血或电刀解剖，因热传导效应导致肝外胆管壁的烧伤及炎症反应，产生迟发性肝外胆管狭窄。

    上腹部手术造成肝外胆管损伤的原因：①慢性十二指肠溃疡穿透至胰腺头部时，因大出血而施行手术。因溃疡周围瘢痕性收缩，胆总管下端被牵拉而移位，距溃疡很近，切除溃疡时，可能被误切断，甚至连同胰管一起被切断。②胃大部切除术，因十二指肠球部溃疡附近的粘连，使胆总管移位，而术者缺乏警惕，在处理胃右动脉时，误将胆总管切断，甚至钳夹肝十二指肠韧带，将胆总管、肝动脉、门静脉一起切断。

　　3.2  肝外胆管损伤的诊断

    诊断肝外胆管损伤的征象为：①术中发现胆汁漏出；②切除的胆囊标本中胆囊管处有两个开口；③术后数周或数月出现反复发作的胆管感染症状。以上征象提示肝外胆管可能损伤，应尽快做进一步检查，明确诊断。首选检查方法是B超，必要时可做多层螺旋CT三维胆系成像、MRCP、ERCP等检查[3]。

　　3.3  肝外胆管损伤的预防

    应从以下几方面进行预防：①术者加强责任心，认真对待每例胆囊切除术，提高对局部病理因素及胆管系统解剖变异的警惕性；②术中确保手术视野的充分显露，切断胆囊管之前要确认肝总管、胆囊管及胆总管三者之间的解剖关系；③结扎胆囊管时，将胆囊放松，仔细辨认胆囊管与胆总管的汇合部位，在毫无张力的情况下结扎；④在靠近肝外胆管处禁用电凝止血或电刀组织分离，以免肝外胆管烧伤；⑤引流管的外径应小于胆总管的内径，若胆总管过细，可将引流管适度剪裁，以免发生压迫性坏死；⑥避免过多游离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以免肝外胆管缺血坏死；⑦若顺行切除胆囊困难，改用逆行胆囊切除或行部分胆囊切除术；⑧当腹腔镜胆囊切除困难时，改行开腹胆囊切除术。

【参考文献】
  　　[1] 黄 磊,孟 镔,蒋德华,等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术杂志,2008,17(2):103.

　　[2] 马龙滨,赵志华,李 宾,等.肝外胆道畸形变异4例[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(2):230-231.

　　[3] 黄书明,黎光荣.医源性胆管损伤的原因与处理[J].现代医药卫生,2006,22(13):1960-1961.