经右股动脉行肾动脉下腹主动脉腔内球囊阻断血流的应用解剖学研究

【摘要】  目的 探讨经右股动脉入路应用球囊导管阻断肾动脉下腹主动脉的可行性。方法 解剖50例健康成人尸体标本(其中男性33例，女性17例)，测量身高;分别经血管腔内测量肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带平面的长度，采用SPSS 12.0统计学软件分析身高与血管长度之间的关系。结果 身高与肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带平面的长度之间存在直线回归及较强的相关关系。结论 经右股动脉入路行血管腔内球囊阻断肾动脉下腹主动脉对于腹主动脉瘤，特别是破裂腹主动脉瘤是一个可行的安全阻断血流的方法，为临床工作提供了一个新的思路和方法。

【关键词】  腹主动脉;腹主动脉瘤;股动脉;球囊

Abstract: Objective To explore the feasibility of blocking the infrarenal abdominal aorta from right femoral artery by the balloon catheter. Methods Totally 50 corpses (33 male and 17 female) were dissected and the body height, length from infrarenal arteries to right femoral arteries in lumen of the vessel were measured. The data were analyzed by statistical analysis software SPSS12.0. Results The body heights have linear regression and correlation with the vessel length from the infrarenal arteries to right femoral arteries. Conclusion Blocking the infrarenal arteries by the balloon catheter from right femoral artery is a safe and effective method for abdominal aortic aneurysms (AAA), especially for ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) and it provides a new idea for vascular surgical clinics.

　　Keywords: abdominal aorta; abdominal aortic aneurysm; femoral artery; balloon

　　腹主动脉为人体腹部的中心大动脉，肾动脉为其成对的重要脏支，肾动脉下腹主动脉对于临床来说有其重要意义，这是因为约90%～95%的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)位于肾动脉平面以下。手术是治疗AAA的唯一有效方法，手术方式主要包括开腹行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术，以及血管腔内覆膜支架隔绝术。对于破裂腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA)，无论是采取开腹手术还是腔内覆膜支架隔绝术，尽快准确安全地阻断肾动脉下的腹主动脉的血流是治疗的关键[1]，让患者的血液动力学得以稳定，为后续治疗争取时间，对降低RAAA的死亡率有重要意义。本研究采用应用解剖学的方法来探讨经右股动脉入路行腹主动脉瘤腔内球囊阻断血流的可行性，为临床提供一种新的治疗思路。

　　1 材料与方法

　　本组健康成人尸体标本50例，其中男性33例，女性17例。记录性别，测量身高，解剖左右肾动脉、肾动脉下腹主动脉、左右髂总动脉及右股动脉，从腹股沟韧带中点平面横行剪开股动脉动脉前壁，插入测量导管至最低肾动脉平面的腹主动脉水平，测量该段血管的长度(左右侧分别测量)，测量度精确至毫米。将测的数据通过SPSS 12.0统计分析软件进行统计学分析，所得数据基本都为正态分布数据，进行直线回归及相关性分析，建立直线回归方程，并对回归及相关系数进行方差分析和检验。

　　2 结果

　　33例男性和17例女性尸体标本肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度测量及统计结果见表1。表1 肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面长度以身高(cm)为横轴(x轴)，肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度(cm)为纵轴(y轴)，分别描出33例男性和17例女性标本所测数据的散点分布图(图1)，可见图中散点有线性趋势存在。a：男性;b：女性图1 身高与肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平 面的长度散点分布将身高(自变量x)与肾动脉平面下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度(因变量y)作直线回归分析，建立直线回归方程：男性回归方程为y=0.200x-3.581，回归系数的方差分析与t检验等价，P=0.000 1;女性回归方程为y=0.314x-20.9，回归系数的方差分析与t检验等价等价，P=0.001，可认为x、y之间直线关系存在，所求线性回归方程成立。再进行x、y的相关性分析得出相关系数：男性r=0.717，P=0.000 1，可认为男性的身高和肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度之间有较强的直线相关关系;女性r=0.729，P=0.001，可认为女性的身高和肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度之间有直线相关关系。

　　3 讨论

　　腹主动脉在第12胸椎平面经膈的主动脉裂孔延续于胸主动脉，下行至第4腰椎下缘分为左右髂动脉。腹主动脉的分支有脏支和壁支，肾动脉为成对的重要脏支。我国分别在1962年和1985年开展了多次中国人体质调查，通过众多科研工作者的辛勤工作收集整理了繁多的人体解剖学数据及统计学分析资料[13]，其中亦包括了众多的周围血管解剖学数据，然而对肾动脉下腹主动脉至股动脉腹股沟韧带平面的长度测量及其与身高的关系未见描述。本研究通过对腹主动脉的应用解剖学研究发现，以身高及所测血管的长度进行统计学分析后，发现不同性别的人其身高与肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度有直线回归及相关关系，具有明显的统计学意义，所建立的回归方程亦成立。

　　随着社会老龄化进程的加快，AAA发病率逐年增加，AAA作为血管外科的常见疾病，男女发病率之比为4∶1至6∶1。由于社会经济发展不平衡和医疗水平的差异，我国相当一部分AAA患者在没有得到明确诊断或治疗时就死亡了。AAA的死亡原因主要是瘤体破裂致失血性休克而死亡，据统计，瘤体直径超过5 cm者5年内破裂可达20%。即使在欧美等发达国家，RAAA也是血管外科较危重的急症之一[4]，其病死率是100%，而手术的死亡率也在50%左右，总的死亡率在80%以上[5]。因此，国内外血管外科医生都在努力探讨如何降低AAA破裂发生率，提高RAAA救治成功率。提高RAAA手术救治成功率首要的问题应尽快纠正低血容量性休克，维持血液动力学的稳定。国内外学者也作了很多研究探索，对于RAAA患者而言，应尽快就诊并急诊行AAA切除、人造血管移植术或血管腔内覆膜支架隔绝术。但这两种手术的关键都是如何控制瘤颈下方也就是肾动脉下的腹主动脉的血流。开腹手术中常常发现因腹膜后巨大血肿使得肾动脉下腹主动脉解剖显露极其危险和困难，甚至还没完全显露好瘤颈即发生术中大出血导致患者死亡。部分患者可能需要行膈下或开胸阻断主动脉血流，由此导致的巨大的手术创伤及术后并发症的增多是术后死亡率增加的重要原因。为解决这一难题，国外学者创造性的利用介入的方法行股动脉穿刺插管，放入特制球囊导管于瘤颈近端的腹主动脉内，在X线监视下准确阻断肾动脉下腹主动脉后再进行手术治疗[6]。当然，这对于在近几年来兴起的杂交手术室来说是极为方便和可行的，但其昂贵的投资必然限制这一方法的推广。

　　1994年Yusuf等[7]首次报道急诊行腔内修复术(EVAR)治疗RAAA。其创伤小、对机体血液动力学影响小、术后并发症少，较传统开腹手术有明显优势[8]。血管腔内修复术的关键也是如何阻断主动脉血流并使得血流动力学稳定，Mark等[9]对RAAA的血管腔内修复治疗技术又做了较好的总结，认为球囊阻断的优点是只需在局麻下操作，如果能准确将球囊放置在肾动脉下，则不影响内脏血流，能快速提高心脑血管的灌注，稳定循环。而一旦不能行血管腔内修复需中转为开腹手术时，球囊的阻断作用也能减少术中的出血。但球囊导管的放置及球囊的扩张需要专用配套设备的引导和监视。而且这一操作的难度远远大于AAA的择期手术方法，需要术者有较多的EVAR治疗经验及技巧。

　　通过本研究结果发现，不同性别的个体身高与肾动脉下腹主动脉至右股动脉腹股沟韧带中点平面的长度之间具有直线相关关系。从股动脉入路插管的途径也是血管介入治疗的经典途径，插管一般都比较顺畅。由此我们可以探讨是否可根据RAAA患者的性别和身高，在不借助或无法借助放射设备的紧急情况下，依据回归方程推算从股动脉入路放置球囊导管至肾动脉下方的导管长度，扩张球囊以准确安全地阻断瘤颈近端的肾动脉下腹主动脉，尽快稳定患者的血流动力学，尽可能地保证重要脏器的供血，特别是尽量减少对肾血液灌注的影响，为进行开腹手术或血管腔内修复术争取时间，减少手术后的并发症和死亡率，也为基层医院转诊RAAA患者提供了一个新的临床思路和方法。当然，本研究仅作为一种方法的探讨，是否可行尚需开展进一步的研究工作。

【参考文献】
  　[1] 中国解剖学会体质调查委员会.中国人体质调查[M].上海:上海科学技术出版社，1986.

　　[2] 中国解剖学会体质调查委员会.中国人体质调查(续集)[M].上海:上海科学技术出版社，1990.322-324.

　　[3] 中国解剖学会体质调查委员会.中国人解剖学数值[M].北京：人民卫生出版社，2002.287-288.

　　[4] Barry MC, Burke PE, Sheehan S, et al. An“all comer”policy forruptured abdominal aortic aneurysms:how can results be improved?[J]. Eur J Surg, 1998,164(4):263-268.

　　[5] Chan CY, Tan CH. Ruptured abdominal aortic aneurysms: a personal experience[J]. Singapore Med J, 2001,42(2):73-76.

　　[6] Veith FJ, Ohki T, Lipsitz EC, et al. Endovascular grafts and other catheterdirected techniques in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms[J]. Semin Vasc Surg, 2003,16(4):326-331.

　　[7] Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, et al. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm[J]. Lancet, 1994,344(8937):1645.

　　[8] Teijink JA, Odink HF, Bendermacher B, et al. Ruptured AAA in a patient with a horseshoe kidney: emergent treatment using the talent acute endovascular aneurysm repair kit[J]. J Endovasc Ther, 2003,10(2):240-243.

　　[9] Mark Enward, Stephen A, Ragai R, et al. Technipues in occluding the aorta during endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2006,(44):211-215.