点击显示 收起
【关键词】 肥胖症；判定；预防和控制；青少年
肥胖已成为全球性威胁人类健康的问题之一，并可能成为21世纪危害儿童青少年健康的杀手。近年来，它的快速流行趋势越来越严重，并成为成年人高血压、高血脂、动脉粥样硬化性心脑血管疾病、糖尿病和多种癌症的危害因素。因此，被世界卫生组织（WHO）列为导致疾病负担的十大危险因素之一，成为重要的全球性公共卫生问题。
我国是发展中国家，在20世纪80年代前危及儿童健康的主要问题是营养不良和感染性疾病，城市男女儿童青少年肥胖的检出率皆低于1%；20世纪90年代初，7～22岁儿童青少年肥胖检出率为1.50%～5.53%。进入21世纪，该年龄段城乡人群肥胖的检出率都快速增加，省会城市男生为14.39%，女生为4.16%，呈快速流行趋势。目前我国儿童少年营养不良的检出率逐年下降，并突出表现为营养不良、低体重和肥胖在人群中并存。虽然肥胖检出率沿海和经济发达地区显著高于经济欠发达和贫困地区，城市显著高于乡村，但随着经济转型、西部大开发、农村人口流入城市和城镇化步伐的加快等因素，经济欠发达和贫困地区一旦经济条件和营养条件获得改善，处于营养低下和消瘦的儿童少年随着年龄增长，发生肥胖的危险性也不容低估。
1 关于肥胖的判定问题
肥胖的定义是能量摄入超过消耗以致体内脂肪过多蓄积。目前，还没有一个准确而又简便、实用的身体脂肪测定法，一般是采用与体内脂肪相关的指标来判定肥胖及其程度。常用的有身高别体重法、体质量指数法 ( body mass index ，BMI)、皮褶厚度法、体脂比法，并结合腰围、臀围、腰臀比（腰围/臀围）等指标。
关于成人肥胖判定及肥胖症的诊断，国内外学者看法基本一致。国际上通常用BMI来划分体重过低、正常体重、超重和肥胖。WHO和美国国立卫生研究院对肥胖和超重的划分主要是根据欧美等国正常人群的BMI值分布及其与心血管疾病发病率和死亡率的关系来确定的。见表1。表1 成年人体重等级划分（略）
腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（中心型肥胖）程度公认的最简单实用的指标。近年许多研究证明，脂肪蓄积方式和在身体分布状况异常较之单纯的脂肪蓄积量与代谢、循环动态异常有着更密切的关联。例如，脂肪在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖。与代谢综合征，包括2型糖尿病、糖耐量异常、高血脂、高血压、动脉粥样硬化相关性更高，“中心型”肥胖是上述多种成人慢性疾病最重要的危险因素之一。WHO的标准中认为，男性腰围在94 cm以上，女性腰围在80 cm以上时，伴随肥胖的危险因子增加。
2000年2月，WHO西太区办事处国际肥胖协会及国际肥胖专家组联合发布了《亚太区肥胖重新定义和处理》指导手册2002年WHO肥胖专家顾问组参照1998年发布的肥胖分类标准，针对亚太地区居民的生理，建议将亚太区成人BMI在23～24.9为肥胖前期，大于25为肥胖；腰围界值男性大于90 cm,女性大于80 cm为中心型肥胖。腰臀比（Ratio of Waist to Hip Circumference, WHR）为另一种腹部肥胖的测量指标。腰围和腰臀比比较，建议将腰围作为优先指标。
1998年日本厚生省健康科学研究事业研究组研究显示，BMI为25以上时糖尿病发生的危险度显著上升，所以将BMI≥25定为肥胖。并提出肥胖的定义和肥胖症诊断标准：肥胖症应在判定为肥胖的人群中，必须存在由于肥胖引起的并发症，或临床上能够预测其并发症的存在，并从医学角度上需要进行减肥治疗的病理状态。
肥胖症诊断：在判定为肥胖（BMI≥25）者中，满足以下任何条件者：（1）具有起因于肥胖或与其相关的，需要减肥（因减肥而改善或防止其进展）的健康障碍。（2） 容易并发健康损害的高危肥胖，即疑为内脏脂肪型肥胖，经腹部CT检查确诊的内脏型肥胖。
健康障碍：(1) 2型糖尿病，糖耐量异常;(2)脂代谢障碍；(3)高血压；(4)高尿酸血症，痛风；(5)冠状动脉疾病（心肌梗塞，心绞痛）；(6)脑梗塞（脑血栓，暂短性脑缺血发作）；(7)睡眠呼吸暂停综合征，Pickwick综合征；(8)脂肪肝；(9)整形外科疾病；(10)月经异常。
内脏脂肪型肥胖的判定：BMI≥25，腰围男性85 cm以上，女性90 cm以上疑为内脏脂肪型肥胖；CT检查中，自然呼吸时脐水平断面内脏脂肪面积为100 cm2，诊断为内脏脂肪型肥胖。
2002年4月，国际生命科学会中国办事处组成的“中国肥胖问题工作组”提出中国成人肥胖程度的分类标准。2003年4月卫生部疾病预防控制司公布的“中国成人超重和肥胖病预防控制指南（试用）”中，建议以BMI值24为中国成人超重的界限，BMI≥28为肥胖的界限；男性腰围≥85 cm,女性腰围≥80 cm为腹部脂肪蓄积的界限。为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算并将BMI≥25及≥30的数据纳入。
关于青年肥胖判定及诊断标准可以试用成人标准，使用时一定要结合与肥胖的相关疾病来认定。青春前期低年龄儿童应继续使用WHO积极推荐的身高别体重法。它是低年龄儿童判定超重、肥胖及营养状况最好的指标，在同等身高的条件下比较体重的大小，可消除青春前期儿童因性别、年龄别发育水平、遗传、种族差别等原因导致身材发育不同的影响。而且使用简单、方便，比较客观，使用同一标准有利于世界各国间横向比较。我国现在使用的高年龄“1985年身高别体重”是以当时现状调查资料为基础制定的，将同等身高下体重的P80替代P50，作为标准体重。
目前国际上尚无青春期“身高别体重表”，而且认为“身高别体重”不适宜青春期青少年，主要是因为该期青少年随年龄及不同性成熟情况，身高和体重之间的关系波动很大，体重增长除体脂肪外，瘦体重也明显增长，且受身高的影响显著。
WHO建议采用年龄-性别-BMI 评价10～24岁青少年超重和肥胖情况，并在欧美等国家使用。2000年国际肥胖工作组采用巴西、英国、香港、荷兰、新加坡以及美国等国家和地区大规模有代表性的横断面生长研究进行国际化综合研究，制定2周岁至25周岁不同性别、年龄国际性BMI超重和肥胖参考值。在使用该标准时，WHO也认为由于缺少青少年肥胖与成年疾病危险性关系的资料，其主要目的是为了国际上统一报告的需要；其次，BMI与体脂比之间的关系取决于青少年成熟程度，所以在评价青少年肥胖状况时，应结合生长发育突增、性发育阶段等指标进行；另外，制定参考值时，亚洲和非洲国家的样本较少，以此作为国际通用证据不够充分，并强调该标准的临时性。2004年中国肥胖问题工作组发表了“中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体质量指数值分类标准”，目的是建立全国统一的儿童青少年超重、肥胖筛查体质量指数（BMI）值分类标准。标准兼顾前瞻性和现实性，显著缩短和国际标准的差距，又具有中国特色，体现东亚人群的种族特征，具有较高的现实性。该标准只是一个超重、肥胖的筛查标准，不是一个儿童青少年肥胖的诊断标准，并在使用中发现问题，逐步修改完善。
任何一种肥胖的判定标准都是相对的，其目的也是希望全国使用同一把“尺子”，有利于各地进行比较。BMI作为一个机械指数，虽然身高对体重的影响较“身高别体重”小，但也会引起高身材者被低估，矮身材者被高估情况。因此，在使用中应结合其他肥胖判定方法综合评定。青少年与成人最大的不同是成人内脏、骨骼、肌肉均已发育成熟，如果成人体重增加，最大的可能性是体脂肪的蓄积引起肥胖。而青少年瘦体重和体脂肪都在增加，男青少年体脂比还下降，身高体重每年都以一定增长速率不断地增加，身高和体重的增长速度也不相匹配；在伸长期年龄段身高增长明显，在充实期年龄段体重增快。儿童青少年BMI值的增长并不完全依赖于身体的肥胖度，加之该年龄段由肥胖引起的健康障碍及成年期代谢综合征关系的研究不深入，因此，不能简单使用其中某种判定和筛查标准进行儿童少年肥胖症的诊断。肥胖的筛查和肥胖症的诊断是2个不同的概念，应该加以区分，轻易地判定“肥胖症”或“肥胖病”，或者不恰当地限制饮食和不科学的减肥治疗，不但得不到好的结果，反而给儿童青少年健康成长造成危害。我国无论采用“身高别体重法”或者“BMI方法”，7岁以上低年龄组肥胖的检出率都很高，并随着年龄增长，检出率明显下降。有的城市男生检出率高达15%～20%，比18岁以上年龄人群高出2～3倍；而超重率相差较少。发生这种现象的原因需要我们认真加以思考，是事实确实如此呢？还是7岁以上小年龄组肥胖判定和筛查界值定的偏低，特别是男性界值。鉴于目前的认识水平，建议在中小学校学生肥胖判定的报道时，采用“检出率”而不要使用“患病率”一词。
2 干预策略
儿童青少年正处于生长发育时期，如何做到在体格正常发育过程中，增重而不增肥，有效地控制和预防肥胖发展；如何保证供给生长发育需要的各种营养素不过量，进行合理的膳食调整；如何采取有效措施进行膳食干预，纠正儿童青少年和家庭不良饮食行为；如何做到适合年龄特点，保持经常、持久、足够运动量的体育锻炼；如何抵制和反对伪科学、伪专家和虚假的商业性减肥宣传所造成的恶劣影响等，较成人肥胖预防及干预更为谨慎和复杂。目前我国儿童青少年超重和肥胖的流行趋势处于快速上升的初期，虽然预防和干预工作还存在许多困难和难度，但工作一定要做，且不可坐失良机。现提出以下几个具体的策略，供同道们参考。
2.1 建立中国学生超重肥胖筛查和判定标准
关于超重肥胖的判定方法有多种，每种都有其优缺点。为了进行资料纵向和横向分析比较及干预效果评价，全国使用一个相对稳定的、统一的，大家都认可的方法是非常必要的。1985年以来，各地都在使用“身高别体重标准”；2000年“身高别体重标准”修改版纠正了“营养不良”界值点过高问题，而超重和肥胖的判定标准继续沿用；2004年中国肥胖问题工作组发表“中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体质量指数值分类标准”，对建立全国统一超重、肥胖筛查标准起到了积极的作用。然而一种新标准的使用，必然导致与以往“身高别体重标准”所得结果存在差异。为了进行历史资料回顾和与现实情况比较，建议在研究报道中，最好将上述2种方法所得的结果同时列出，进行比较和分析。
2.2 制定我国儿童少年肥胖症诊断标准
这项工作是儿童少年肥胖症防治工作的重要环节。通过筛查标准检出的肥胖必须判定肥胖的程度，区分有或无与肥胖相关的医学问题和相关代谢异常等。即使肥胖程度相同，也要区分身体脂肪的分布，因为中心型肥胖引发并发症及今后发生并发症的危险性显著增高，故有必要进行治疗。基础医学、临床医学和预防医学应当通过合作，加强这方面的研究工作，为尽早制定儿童少年肥胖诊断标准提供依据。
2.3 正确处理总体性、选择性和针对性干预三者关系
总体性干预是面向全体人群，选择性干预的对象是筛检出的肥胖者，针对性干预对象是肥胖并伴有并发症的高危个体。虽然三种干预的对象、干预内容和干预策略有很大差异，但最终的目的是相同的，相互之间的关系是相互依存、密不可分的。总体性干预要坚持抓小抓早，儿童青少年和成人一起抓，富裕地区和经济欠发达地区一起抓，家长、学校和社会共同抓，普及科学营养知识，提倡母乳喂养，为儿童青少年提供优质蛋白和各种营养素的平衡膳食，改变暴饮暴食等不良的饮食行为和生活方式，坚持经常、持久、足够运动量的体育活动。实践证明，提高全社会对肥胖危害性的认识及干预对象的依从性是总体干预取得效果的关键。选择性干预是以学校为基础的干预方式，通过体检筛查，将对超重和肥胖学生干预措施纳入学校的工作程序中，使其变为学生自身终生的生活方式和行为指南。要教育好学生，学校的领导和教师要首先受教育，他们对合理营养与促进身心发育的关系，适合年龄特点的体能活动与智力发育的关系以及其他相关的知识要有更高的认识和掌握，不但传授更要付诸于行动，并成为各级学校包括托儿所、幼儿园的责任。针对性干预要学校和家长共同参与，这是一组高危人群，需要临床医生密切观察，提出长期持久的综合治疗方案，才能取得较满意效果。首先要采取减肥措施，防止体重进一步增加，再逐步地使体重有所降低，不能求快，要持之以恒，对出现的并发症要进行监控和治疗，增强患者战胜疾病的信心。
2.4 政府要提供防治肥胖的规划和策略
社会要提供预防和控制肥胖的环境支持。 如教育、卫生及其他行政部门将预防和控制儿童青少年肥胖纳入社会发展的总体项目中，制定与此相关的政策，提倡全民健身活动和扩大活动场地，鼓励食品工业生产低脂肪食品，打击和阻止非科学的商业食品广告，特别是针对儿童少年饮食的广告。甜饮料、高脂油炸食物和快餐、高糖小食品等要尽量少吃等。
2.5 控制肥胖要长期坚持，速度不宜过快，不可急于求成
控制膳食与增加运动要适度，防止体重反弹和加重心肺负担。
总之，儿童青少年肥胖预防和干预是一项系统工程，需要政府、社会、学校、家长及儿少卫生与妇幼保健工作者通力合作，需要的不是号召，而是行动。虽然前进的路并不平坦，只要我们共同努力，加强协作，踏实工作，一定能够有效地控制儿童青少年肥胖，为成年疾病的早期预防做出贡献。
参考文献
［1］WHO/NUT/NCD. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. WHO, Geneva, 1998.
［2］李洋,编译. 肥胖的重新定义和处理. 上海预防医学, 2001, 13(4):161-162.
［3］前田和久. 肥胖的诊断标准指南. 日本医学介绍, 2004,25(3):99-101.
［4］陈春明，孔灵芝,主编. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用). 北京：中华人民共和国卫生部疾病控制司,2003.
［5］王志宏,翟凤英,葛可佑. 儿童青少年肥胖评价标准的研究进展. 国外医学：卫生学分册,2003,30(3):159-163.
［6］中国肥胖工作组.中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准.中华流行病学, 2004,25(2):97-102.
［7］武阳丰, 周北凡,陶寿淇,等.我国中年人群超重率和肥胖率的现状及发展趋势.中华流行病学,2002，23(1):11-15.
［8］陈春明.对儿童肥胖问题的防治不可坐失良机.中华流行病学,2004,25(2):95-96.
［9］魏莹,荣湘江.儿童肥胖干预对策的现状与分析. 中国康复医学,2004,19(4):319-392.
【作者单位】中国医科大学公共卫生学院，辽宁沈阳110001。