点击显示 收起
【关键词】 肥胖症;体重增长;流行病学;儿童;青少年
近年来，儿童肥胖的流行病学报道越来越多，其全球流行趋势已引起高度关注 ［1］ 。但是，相关报道中存在诸多技术问题，如筛查标准不统一、界值点五花八门、样本缺乏人群代表性等，给准确掌握不同国家、群体的肥胖流行现状带来困难 ［2］ 。为此，笔者在分析儿童肥胖流行现状和发展动向的同时，介绍各国学者正在WHO倡导下进行的规范化工作，以便为各级行政主管和专业人员制定相应的儿童肥胖防治策略和措施提供科学依据。
1 儿童青少年肥胖流行病学调查的规范分析与表现方法
为使不同年代、不同人群的调查资料在揭示儿童肥胖的流行现状、规律和发展趋势等方面有良好的可比性，应做到以下几点。
1.1 使用统一筛查标准 目前，世界各国普遍使用体重指数［也称BMI，body mass index，体重kg/（身高m） 2 ］为基础的标准，作用是筛查;被筛出的是一种“肥胖状态”，不能替代对“儿童肥胖症”的临床诊断。儿童少年的BMI伴随其生长而变化，故筛查界值点不能象成人那样只用超重和肥胖2个点（如国际标准的25和30），而需用分性别-年龄界值点组成的曲线 ［3］ 。进行不同国际、种族间的比较，通常选用NCHS、IOTF国际标准。前者由美国CDC（疾病控制中心）和NCHS（国立卫生研究所）于2000年更新，又称“CDC/NCHS百分位数标准”，18岁时超重、肥胖界值点略超过25和30 ［1］ ;后者2002年由欧洲国际肥胖工作组创建，采用LMS法更新统计方法，18岁界值点也定在25和30，和NCHS无本质差异 ［4］ 。美国人为避免obesity的歧视含义，习惯上使用“overweight at risk”表示超重，用“overweight”表示肥胖，等同于其他国家的“overweight”和“obesity” ［1］ 。要准确掌握这些概念，以便造成误解。
国际学术界并不否定“理想体重法”、“身高别体重”、Rohrer指数等传统的超重/肥胖筛查方法，但这些方法和BMI法的筛查结果难以实现全面转换。许多国内外学者质疑NCHS，IOTF等标准的界值点准确性，宁愿使用本国制定的BMI标准，有的还针对体型和体成分发育特点，对某个人群、某个民族专门制定标准，以提高筛查的灵敏性。我国的WGOC推荐标准（将男女18岁BMI超重、肥胖界值点定为24和28）就是因为发现NCHS等国际标准在青春期阶段的界值点不符合中国青少年的体成分发育特点（导致大量实际上的肥胖男女孩被漏筛）而自 订 ［5］ 。不过，自订标准须依托大样本人群，不能单纯依据BMI 的百分位数分布（如P 85 和P 95 ），更不能凭经验，而需有足够的临床依据 ［6］ 。如果需要在不同种族、不同国家间进行比较，仍应以国际标准为准。
1.2 使用统一年龄分段 不同年龄儿童的超重、肥胖检出率不同，故年龄段若不统一，将无法进行规范分析。标准的年龄段划分方法是:2～5岁为幼儿，6～11岁为儿童，12～17岁为青少年（均为实足年龄）;用6～17岁表示全学龄段，用2～19岁反映整个生长发育期。发展中国家的儿童入学年龄通常较大，可分别用2～6，7～12，13～18岁代替。对0～1岁婴幼儿应慎重，尽量避免因筛查不当导致误用减重等措施，对关键期的生长发育产生不良影响。因此，对该年龄段的流行病学调研通常只报道超过筛查界值点的百分率，不明确区分超重和肥胖 ［1］ 。有些研究只涉及部分年龄组，如7～9岁、10～15岁等，此时获得的流行率只是针对该研究、该年龄段的“目标”流行率，不代表全儿童青少年阶段的流行率，否则将导致对人群超重、肥胖率的错误估计。
1.3 使用统一指标 通常用检出率、流行率等表示。“肥胖率”和“超重率”相加，得“超重+肥胖率”（obesity/overweight com-bined）。美国等肥胖高流行国家习惯上单独以“肥胖率”表示，低流行国家可只用“超重率”和“肥胖率”。处于肥胖流行早期的国家宜并用“超重+肥胖率”和“肥胖率”，能简洁、全面反映本国流行现状，而且因充分考虑到超重影响，可对肥胖的早期防制起警示作用。但是，判断肥胖的严重程度关键靠“肥胖率”;“超重”在定义上是肥胖的“预警”阶段，其干预目标是预防，而非马上减肥 ［3］ 。
1.4 使用统一分级 应正视客观存在的显著国家/地区差异，又应针对国情及早防治。为此，有学者根据近年来大量相关文献的综合分析，提出将6～17岁儿童青少年肥胖按流行现状分为3级:（1）（超重率+肥胖率）≤15%，肥胖率≤4%，Ⅰ级;（2）（超重率+肥胖率）为16%～24%，肥胖率为5%～9%，Ⅱ级;（3）（超重率+肥胖率）≥25%，肥胖率≥10%，Ⅲ级 ［7］ 。Ⅲ级中又可将（超重+肥胖）检出率≥30%（如美国儿童青少年全体）或/和肥胖率≥15%（如美国黑人和拉丁裔青少年）划为“高度警戒水平”（severe alarming level） ［8］ 。
1.5 加强儿童肥胖的轨迹研究 综合欧美资料，通常规律是发生于0～1岁的“肥胖”30%将持续到成年;发生于2～5岁，6～11岁和12～17岁的肥胖，分别有约45%，55%和75%将持续到成年 ［4］ 。我国目前尚缺乏队列资料，应加快其研究。儿童青少年肥胖发生越早，持续时间越长，出现代谢综合征等健康危险的可能性越大 ［6］ 。
2 美国儿童青少年肥胖流行现状和发展趋势
美国是儿童青少年肥胖流行最严重的国家，流行病学调查资料也最全面。许多国家在分析本国的肥胖流行现状和发展动向时，都以美国的资料为参照，为及早采取积极防治措施，避免重蹈复辙而提供依据 ［1，3，8］ 。美国儿童青少年肥胖流行和发展趋势大体上可以分为6个阶段:（1）20世纪60年代初，肥胖散发出现于城市上层白人儿童青少年，较多出现超重，少量出现肥胖。此时全美国尚未出现以人群为基础的肥胖流行。（2）1963～1970年肥胖开始流行。6～11岁肥胖率男生为4.0%，女生为4.5%（合计为4.2%）;12～19岁肥胖率男生为4.5%，女生为4.7%，合计为4.6%。各性别-年龄组超重与肥胖之比为2∶1。（3）1975～1980年肥胖加速蔓延。2～5岁肥胖率男性为4.7%，女性为5.3%（合计为5.0%）;6～11岁肥胖率男性为6.6%，女性为6.4%（合计为6.5%）;12～19岁肥胖率男性为4.8%，女性为5.3%（合计为5%）。1975年是儿童肥胖迅猛增长的年代标志，比美国成人约晚10a，比中国城市儿童青少年早20a。（4）1988～1994年是儿童青少年肥胖的第2增长高峰期。多数年龄段肥胖率增长约1倍;2～5岁男性为6.1%，女性为8.2%（合计为7.2%）;6～11岁男性为11.6%，女性为11%（合计为11.3%）;12～19岁肥胖率男性为11.3%，女性为9.7%（合计为10.5%）。各人群中还分别有12%～15%的超重。该阶段特点是肥胖增速超过超重，超重与肥胖之比从2∶1逐步变为1∶1;越是社会经济低下的家庭，儿童青少年肥胖检出率越高;出现显著的种族差异。至此人们开始意识到，儿童青少年肥胖已成为美国重要的社会和公共卫生问题。（5）1999～2000年肥胖率继续上升，2～5岁男性为9.9%，女性为11.0%（合计为10.4%）;6～11岁男性为16.0%，女性为14.5%（合计为15.3%）;12～19岁男性为15.5%，女性为15.5%（合计为15.5%）。此阶段调研指标、防治策略都发生较大变化:①正式将6～23月婴幼儿超过P 95 的百分率（男性为9.8%，女性为14.3%）列为报告内容。学者们承认，正因为以往对儿童青少年肥胖的危害认识不足，态度犹豫不决，干预力度不大，对其蔓延起客观上的纵容作用。②少数民族儿童青少年肥胖增势超过白人。从1988～1994年到1999～2000年，白人青少年肥胖率增长10.7%，而黑人增长12.8%，拉丁裔增长14.1%。故1999～2000年6～19岁白人儿童青少年的12.7%，黑人的23.6%，拉丁裔的23.4%为肥胖;不分种族的超重率2～5岁为10%，6～11岁和12～19岁均为15%，差异无统计学意义。③高度重视对流行病学调查资料的分析，尤其注意BMI分布曲线中P 90 以上高百分位数变化在反映超重、肥胖流行动态和肥胖程度上的作用。这些高百分位数值不断上升，既是肥胖率增长的基础，也提示被筛出的肥胖儿比原来更胖。④将2型糖尿病纳入肥胖调研范畴。1988年美国肥胖儿并发2型糖尿病者不足1%。此后10余年内随肥胖迅猛增长，重度肥胖者越来越多，糖尿病检出率增长1～2倍，糖耐量低下检出率增长3～5倍，胰岛素抵抗现象日益普遍 ［9］ 。（6）2000年后，超重、肥胖检出率增势未减，增幅有所下降。2003年底美国6～19岁学龄儿童青少年的“超重+肥胖”检出率，白人接近35%，黑人接近40%，拉丁裔（尤其女青少年）甚至接近45% ［8］ 。
3 其他发达国家儿童青少年肥胖流行现状和趋势
在欧洲、加拿大、澳大利亚等其他发达国家，儿童青少年肥胖的流行现象呈现以下特点:（1）多数国家近10～15a肥胖率增加1～2倍，超重率增加2～3倍。开始流行时间和美国相近，但1975～1990年期间的加速蔓延趋势没有美国那样剧烈，整体上较美国晚5～10a ［8］ 。（2）欧洲各国儿童青少年肥胖流行差异很大，表现为西南欧>西欧>北欧>中东欧。在西南欧的马耳他，（超重+肥胖）检出率（25.4%）和肥胖率（10.9%）已接近美国。相反，无论超重和肥胖，斯洛文尼亚（5.1%和0.4%）和拉
脱维亚（5.9%和0.5%）最低，其他欧洲国家多数处于II级流 行水平 ［2，8］ 。（3）生活、饮食习惯和肥胖率的相关超过社会经济指标 ［9］ 。社会人口指标中，母亲文化水平对儿童青少年肥胖的影响最大。弱势群体（移民、社会低层、父亲体力劳动、母亲文化水平低）肥胖发生率高，严重程度大。以加拿大为例，2002年11～16岁“超重+肥胖”检出率为15%，肥胖检出率为4.6%。各省流行率都迅速增长，但西部英语人群显著高于东部法语人群。前者几乎相当于美国，位世界前列;后者则相当于法、英、德等西欧平均水平。社会经济指标中，父母文化程度比家庭收入、家庭结构有更重要影响 ［10］ 。澳大利亚2001年“超重+肥胖率”达20%～25%，肥胖检出率男女分别为4.9%和5.4%，前者已处于“警戒水平”。在1985至1995年的短短10a中，该国儿童青少年超重、肥胖率分别增长1倍和2倍 ［10］ 。以色列17岁青少年中，男女超重率分别为12.4%和11.4%，肥胖率为4.1%和3.3%;近20a来“超重+肥胖率”以每5～7a翻1番的速度增长 ［11］ 。若以欧洲分级标准衡量，以色列属第III级，是肥胖严重流行的中东国家 ［12］ 。
4 发展中国家儿童青少年肥胖流行现状和趋势
近10a来，发展中国家儿童青少年肥胖流行趋势引起注意。尽管相关报道大多缺乏规范性分析，也没有长期的生长发育资料支持，判断发展趋势困难，但对分析儿童肥胖的全球动态变化有重大意义。
4.1 部分群体已成为肥胖的“高危”人群 del-Rio-Navarro等 ［13］ 报道，墨西哥中上层6～11岁儿童“肥胖”和“超重+肥胖”检出率男性为9.4%和15.7%，女性为10.5%和18.0%;12～17岁青少年超重、肥胖率随年龄上升趋势更明显。超重率男性从10.8%增至16.1%，女性从14.3%增至19.1%;肥胖率男性从9.2%增至14.7%，女性从6.8%增至10.6%。Sibai等 ［14］ 报道，黎巴嫩3～19岁儿童青少年肥胖流行现状，无论超重和肥胖率，男性（22.5%和7.5%）都显著高于女性（16.1%和3.2%）;成年超重、肥胖率也很高，其中BMI值超过30者分别为男14.3%和女18.8%。该结果在中东各国（尤其那些石油富国）很有代表性。有些国家的中上阶层，儿童青少年超重、肥胖率甚至超过一般发达国家，达到美国水平 ［15］ 。加强对发展中国家儿童青少年肥胖“高危”群体的监测和干预，将成为今后全球肥胖防治的艰巨任务。
4.2 营养失调的“双重性” Labadarios等 ［16］ 对南非儿童的营养调查结果鲜明体现出发展中国家的特征。一方面，社会低层儿童营养不良状况普遍，其中低出生体重率为8.3%，生长迟滞率为21.6%（其中1～3岁高达25.5%），低体重率为10.3%;另一方面，上层社会儿童中“超重+肥胖”检出率达17.1%。越是贫困的发展中国家，通常两极分化现象越严重。这些国家即使有营养监测，抽样对象也主要来自社会机构能涉及到的群体，数量更多的贫困儿童常被排斥在外。因此，在分析这些国家部分儿童群体的肥胖流行状况同时，不能遗忘其他群体中仍大量存在的营养不良现象。
4.3 高度重视“社会转型期”国家的儿童肥胖增长动向 这些国家除不同群体间存在的社会经济不公平性外，还需考虑随营养改善而出现的“赶上生长”（catch-up growth）影响。Abrantes等 ［17］ 对巴西东部以及Chhatwal等 ［18］ 对印度经济发展迅猛地区中产阶级儿童青少年的现状调查都表现出以下特点:（1）“超重+肥胖”率增长显著超过“肥胖”率。（2）学龄儿童属最易感人群，人群流行趋势表现为婴幼儿<学龄儿童>青少年<成人，如巴西的“超重+肥胖”率，婴幼儿为12.3%，儿童为18.1%，青少年为11.7%，成人为38.0%;肥胖率儿童为7.3%，青少年为1.8%，成人则为9.7%。印度中上层群体的“超重+肥胖”率也从幼儿开始逐渐上升，6～19岁男女分别达26.9%和20.7%，30～40岁成人最高，老人下降。（3）男孩无论肥胖或超重率都显著超过女孩，和发达国家形成鲜明对比。究竟是因为饮食习惯的性别差异，还是食物获得性方面的不同（其中隐含着“重男轻女”等社会经济不公平性影响），抑或仅仅是肥胖流行早期的表现，目前尚无定论 ［15］ 。与此同时，许多迹象表明，新涌现中产阶级的子女，膳食能量迅速增长，超重、肥胖率增势迅猛。但因缺乏长期趋势和队列研究等资料的支持，迄今还无法就该增长趋势与身高、体重“赶上生长”等因素的关联得出明确结论 ［17，18］ 。
参考文献
［1］ National Health and Nutrition Examination Survey.Overweight among USchildren and adolescents.2000;http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm.
［2］ COLE TJ，RORDEMJ.Centles of body mass index for Dutch children aged 0-20years in1980:a baseline to assess recent trends in obesity.AnnHum Biol，1999，26（4）:303-308.
［3］ STRAUSS RS，POLLACK HA.Epidemic increase in childhood overweight，1986-1998.JAMA，2001，286（22）:2845-2848.
［4］ COLE TJ，BELLIZZI MC，FLEGAL KM，et al.Establishing a standarddefinition for child overweight and obesityworldwide:international survey. BMJ，2000，320:1240-1253.
［5］ 季成叶.中国学生超重肥胖BMI筛查标准的应用.中国学校卫生，2004，25（1）:125-128;JI Cheng-ye.Application of BMI screening stan-dard for obesity and overweight among Chinese students.Chin J Sch Heal，2004，25（1）:125-128.
［6］ LI YP，YANG XG，ZHAI FY，et al.Disease risks of childhood obesity inChina.Biom Envir Scien.2005，18（6）:401-410.
［7］ LOBSTEIN T，FRELUT ML.Prevalence of overweight among children in Europe.Obes Rev，2003，4（4）:195-200.
［8］ OGDEN CL，FLEGAL KM，CARROLLMD，et al.Prevalence and trend in overweight among US children and adolescents.JAMA，2002，288（14）:1728-1732.
［9］ MOKDAD AH，FORD ES，BOWAN BA，et al.Prevalence of obesity，dia-betes，and obesity-related health risk factors.JAMA，2003，280（1）:76 -79.
［10］ RICHARD PT，FLEGAL KM.Overweight children and adoeslcents:de-scription，epidemiology，and demographics.Pediatric，1998，101（3）: 497-504.
［11］ WILLMS JD，TREMBLAY MS，KATZMARZYK PT.Geographic and de-mographic variation in the prevalence of overweight Canadian children. Obes Res，2003，11（5）:668-673.
［12］ BD Y，ELISHKEVITS K，GROTTO I，et al.The prevalence of obesityand associated morbidity among17-year-old Israeli conscripts.Pub Health，2005，119（5）:385-389.
［13］ del-Rio-Navarro BE，Velazquez-Monroy O，Sanchez-Castillo CP，etal.The high prevalence of overweight and obesity in Mexican children.Obes Res，2004，12（2）:215-23.
［14］ SIBAI AM，HWALLA N，ADRA N，et al.Prevalence and covariates ofobesity in Lebanon:findings from the first epidemiological study.ObesRes，2003，11（11）:1353-1361.
［15］ ABALKHAIL B.Overweight and obesity among Saudi Arabian childrenand adolescents between1994and2000.East Mediterr Health J，2002，8（4-5）:470-479.
［16］ LABADARIOS D，STEYN NP，MGIJIMA C，et al.Review of the South African nutrition policy1994-2002and targets for2007:achievements and challenges.Nutrition，2005，21（1）:100-108.
［17］ ABRANTES MM，LAMOUNIER JA，COLOSIMO EA.Overweight and obesity prevalence in Northeast and Southeast Regions of Brazil.Rev As-soc Med Bras，2003，49（2）:162-166.
［18］ CHHATWAL J，VERMA M，RIAR SK.Obesity among pre-adolescentand adolescents of India.Asia Pac J Clin Nutr，2004，13（3）:231-235.