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【关键词】 卡介苗;事故;学生保健服务
2000年11月24日晚，新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告，该农场学生发生一起误种卡介苗事件。新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站当即指示:（1）确定误种范围;（2）核定误种疫苗数量、产地及批号，并尽量留存已用和未用疫苗;（3）按接种事故处理原则进行处理，密切观察接种者。同时立即向卫生行政部门和上级卫生防疫站报告，并立即派工作组赶赴现场调查处理。现将调查情况报道如下。
1 概况
1.1 发现经过 2000年11月23，24日下午，该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种，至24日下午清理疫苗时，发现冷藏包中有卡介苗，且冰箱中卡介苗数量短缺，怀疑已误种。
1.2 误种情况 经调查核实，确认将1盒（10支）卡介苗误当流脑菌苗领出，误种时间为11月23日下午，误种班级可能为学前班和二年级（2）班的学生，估计有50人被误种（以上2个班级共有学生64名），误种的卡介苗为过期的疫苗，产地为兰州生物制品所，批号为991018，效期为20001005，每人皮下注射0.2mL，而使用的稀释液为流脑菌苗所用的缓冲生理盐水，2mL/支稀释1支卡介苗。
1.3 误种反应及处理对策 自12月4日开始的1周内，陆续发现27名学生接种部位出现红肿硬结。面积小者1cm×1.5cm，面积大者5cm×5cm，其中15名学生有颈或腋下淋巴结肿大。除个别学生有短暂高热外，无明显发热现象。继续按8mg/kg 体重 口服异烟肼片，密切观察局部肿块情况。继之，部分学生局部开始出现浓肿破溃，破溃部位一般深达0.5cm以上。对局部采用抽脓，高渗盐水冲洗，再用5%异烟肼液或卡那霉素注射液冲洗。严重者以凡士林细沙条蘸异烟肼粉作引流。绝大部分学生在1个月内创口愈合（清创前经抽脓检查，未见抗酸染色菌）。
2 应急处理措施
（1）查清误种班级后，每人每日按8mg/kg 体重 口服异烟肼片，分2次服，先给半个月的药量。（2）对2个班级学生进行胸透，筛查可疑结核病患者并进行摄片存档，为后续处理打好基础。（3）定时密切观察误种者，注意发热及淋巴结肿大、局部硬结、溃疡及全身反应情况，并督促服药。（4）以合理的解释统一口径，控制知情范围，固定专人处理，并做好冬春季节传染病的预防及保健知识的宣传。（5）由新疆生产建设兵团农六师卫生局在全师范围内进行1次相关的防疫工作自查及抽查。
3 讨论
此次误种事件属于接种责任事故。管理松懈，生物制品未按规定存放与销毁，责任心不强，出库及接种时，未核对制品及标签，未阅读说明书是造成此次事故的主要原因。误种的发现是在接种1d后，待调查分析核实后已错过最佳封闭疗法时间，可能影响到病情及病程。误种的卡介苗属于过期疫苗，因未作检定，是否影响反应的程度值得进一步探讨。误种的卡介苗是作为流脑菌苗进行皮下接种的，也是造成此次严重反应的主要因素，而稀释液不匹配是否会影响到反应及其程度也值得进一步研究。清创前抽脓检查未见抗酸染色菌及其他细菌感染，可能与此前的预防性服药有关。
此次事故的处理对策及方法基本正确有效。此次事故从局部红肿破溃到创口愈合历时4个月，但还没有产生其他严重合并症。
【作者单位】 新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站，831300。