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【关键词】 视力 低 综合预防 学生保健服务
1 防治学生近视眼的理论和实践有待创新
我国学生近视眼患病率长期居高不下，患病总人数世界第一，且仍处在逐年增加和加重状态。这可能是由于防治基础理论长期没有揭示学生近视眼的真正成因所造成的。我们必须尽快探索有效的防治方法，而这又有待于防治基础理论上的突破和创新。
笔者提出一些新的想法，作为抛砖引玉。希望与大家共同努力，以求尽快地寻找到有效的防治方法，抢救学生的远视力。
1.1 我国防治学生近视眼现状
1.1.1 防不胜防 目前学生近视眼的预防只有做眼保健操及宣传教育等。事实证明:迄今为止预防工作的努力不够理想。说明预防学生近视眼的理论和方法还没有真正抓住“要害”。
1.1.2 疗效短暂 短期的治疗效果难以持久。在治疗上一是角膜激光手术，虽然此项手术其精密准确的高科技手段不得不令人叹服，但这种方法不但对18周岁以下的少儿不宜，其本质是对角膜损伤性治疗。有关专家曾指出这类手术并非今后理想的发展方向 ［1］ 。二是戴凹透镜“矫正”，其效果非防非治，如同腿脚出现了功能偏差后，使用拐杖。如果使用拐杖的目的是为了帮助恢复腿脚原有正常功能而暂时过渡性使用，拐杖的使用才有积极意义。若从此开始一直使用并依赖拐杖行走，取代腿脚的部分功能，造成腿脚出现组织结构的萎缩退化，这对人类来说就不是科技进步了。利用光学方法（依赖矫正凹透镜）看清远处目标，以替代或补偿人类退化的远视功能，实在是人类自身功能被轻视了，顾前不顾后的“近视”行为。戴眼镜看近特别是看得太近，会有明显的负面伤害加深近视度数。人类自身也要可持续发展，认为社会文明发展了，近视眼现象是不可避免的文明病，是对该领域的科技发展水平远落后于社会发展需要的“讽刺”。
1.1.3 理论问题 以往对防治学生近视眼的病因认识可能存在一些欠缺，本人对此做如下浅析。
1.1.3.1 认为“学生患单纯性近视眼属多因素疾病” 按照矛盾论的观点，我们首先必须确立抓主要矛盾的指导思想。以客观事实为参考依据，运用唯物的辨证的观点来分析研究。已被人们认识的众多近视眼病因都可能对学生患病有影响。但是这些病因的影响程度是不相同的。其中就存在着主次之分，现象与本质之分。在防近宣传上，如涉及的方面太多，面面俱到是不现实的;多重点等于没重点;都重要反而会变为都不重要，让人们无所适从。我们应从众多现象中努力找到近视病因本质，不仅用于解释近视眼现象，而且经过努力使这个病因本质 得到改变或纠正时，近视眼病的防治就能出现理想的效果。
1.1.3.2 认为“遗传因素占60%” 这个判断可能需要再探讨。因为客观事实并非如此。在我国患近视眼的学生中有95%以上属于单纯性近视眼，而他们的父母大多数视力正常。这说明这些学生所处的不良用眼环境与其长辈在学生时代所处的用眼环境的不同。用此观点来看患近视眼家族中的“遗传因素”，除少数典型严重近视眼外，多数家庭可能是用眼光环境、用眼习惯的“遗传”，造成两代以上同一家庭成员都处于这种不良的“遗传”环境中，从而都产生近视，而非生物学意义上的遗传。对于大量患单纯性近视眼的学生而言遗传因素可能不是主因。
1.1.3.3 认为“电视和计算机会损伤远视力” 电视和计算机的辐射光的质量在调节正常的情况下都在安全和允许的范围内，看电视和计算机屏幕的视距都比写字时要长。动物近视眼实验研究发现，进入眼睛的光线如存在弱光区，眼底相对应部位的视网膜会发生后移 ［2］ 。如果电视和电脑周围的环境光线较弱，特别是晚上许多家庭看电视时为了省电不开灯（只在看电视环境开一小功率灯仍不能解决环境弱光问题）。伤害眼睛的可能不是电视电脑射线而是周围的暗环境。
1.1.3.4 认为“眼疲劳是造成学生近视眼的病因之一” 眼疲劳与身体其他部位产生的疲劳一样，只是眼睛工作过量的一种反映过程。其又分为看远和看近产生的2种眼疲劳。认为眼疲劳是造成学生近视眼的病因之一主要是指学习用眼过程中因过度看近而产生的疲劳。要治疗近视眼就必须恢复远视力。远视力的增加必须有个康复过程。在这个过程中如果是采用看远的康复方法，又必然会伴随着出现眼的另一部分神经细胞（因看远产生）的疲劳。在人体内部有着许多矛盾的对立体。2个对立的部分普遍存在着此兴奋彼抑制及方向相反的运动。如在眼球内的晶状体的凸度变化、晶状体悬韧带之间的我松你紧及反向变化、睫状肌向心离心变化（以往称收缩与放松）等等。看远产生的眼疲劳，正是我们期盼的!按照体育学超量恢复的理论，看远（或看近）产生的眼疲劳，经恢复后，眼看远（或看近）的能力就得到强化。看远产生的眼疲劳，只要不过度，我们应争取其反复出现，以恢复远视力。看远与看近产生的两种眼疲劳的动因和结果及运动组织是不相同的，甚至是完全相反的，我们应加以区分，眼疲劳可能不是产生近视眼的直接病因。
1.1.3.5 认为“长期看近是近视原因，看近时物像在视网膜后成像，为了把物像前移至视网膜，要增加晶状体的调节力量，过度调节形成假性近视，眼球向后延长以适应在后面的物像形成真性近视”。
这就是调节理论。笔者认为:（1）学生看近是一种表面现象。眼的调节运动只是视觉功能中的一个局部配合动作。因为视网膜的成像功能是建立在屈光调节与眼轴前后长度相匹配的基础上获得的。笔者分析认为，对眼睛的调节变化和眼轴前后长度的改变不能孤立地看，不能人为地割裂开其相互密切的关联性。即当调节的变化发生时必然伴随着眼轴长度的方向和运动速度也发生相应变化。如视近时，屈光调节的增加必然伴随着视网膜同时后移，眼轴前后长度同时延长的变化发生。因为事实上经过一段时间后近视眼患者的这2方面都发生了变化。屈光调节特别是晶状体的屈光变化是迅速的、不稳定的、变化幅度较大的，而眼轴前后长度的变化是相对缓慢的、稳定的、变化幅度较小的。调节理论可能只注重了调节功能的改变。笔者设想:在学生初患近视眼阶段是否是由于测定眼轴前后长度的技术方法的准确度有限的限制，或者在散瞳验光时测量仪器或是医患双方主觉验光存在误差，而不能发现眼轴前后长度已开始延长的微小变化，以至于给人们造成患有“假性近视”，后伴随有眼轴长度增加（在眼轴长度增加值能够被测定出来时才被确认）的“混合性近视”及“真性近视”的假像。调节理论不能解释以下2种现象。在动物近视眼（形觉剥夺）实验中，切断调节神经仍不能阻止近视眼的形成;少年儿童新患近视眼有低龄化倾向，低龄少年儿童没有长期看近的阅历，仍产生近视眼。运用调节理论防治学生近视眼可能有一定局限性。（2）我们从视网膜层面分析看近现象，正视眼和近视眼的区别是:前者的物像焦点落在视网膜上，后者落在视网膜之后。这个落在视网膜之后的物像焦点是人们想象的虚拟焦点。视网膜后面是不透光的脉络膜和巩膜。实质上我们也只能从视网膜层面上来看这种区别，即射入视网膜的光线角度不同的区别。两者比较而言，近视眼射入视网膜的光线延长线的夹角要小于正视眼射入视网膜光线的夹角，即物像射入视网膜的光线角度的不同是区别正视、近视及远视的重要界线。因此准确地说，近视眼和远视眼对视网膜产生的模糊像是不相同的。为什么会产生这种现象呢?这可能要从视细胞的结构来解释。从宏观上看视细胞都指向瞳孔，从微观上看视网膜的黄斑中心凹的视锥细胞“身材”又细又长，它们的大多数都向周围倾斜突起 ［3］ 。由于视锥细胞是锥柱状，在一定的光照强度条件下，入眼光线对其射入角度不同，其所获得的光刺激强度的效果亦不同。我们有理由相信正视眼射入视网膜的光线角度是光刺激效果最佳的角度。显然，近视眼和远视眼射入视网膜光线的角度都是“来路不正”而且“走的不是一条道”，它们都不能使视网膜充分“满意”兴奋，即射入视网膜光线的角度变化导致视细胞主要是指视锥细胞上的光刺激效果要弱些、差些。视网膜辨别物像焦点是在视网膜之前还是之后，也只能是根据射入视网膜的光线角度的不同来区分的。物像虚拟焦点越靠后，在眼前后轴长尚未延长时的视网膜上的模糊光面积越大，对一定单位面积的视锥细胞的光刺激效果就越弱。看近的实质是光对视网膜细胞的弱刺激。（3）眼保健操是一种被动的运动，它的推广反映了调节理论的认识。即认为睫状肌在看近时是收缩紧张，做眼保健操能使其放松，认为眼看远时，睫状肌是处于放松状态。在市场上出现了众多以调节理论为指导的、以放松或锻炼睫状肌为目的化学或物理的防治方法。但是，事实证明这些方法效果很短暂、很有限。这可能是因为调节理论存在片面的认识所导致的。调节理论只看到了睫状肌的收缩是神经细胞紧张的结果，而没有揭示睫状肌的放松也是另外一部分神经细胞紧张的结果，它们的关系是对立的但又有密切联系的。如同紧握的拳头松开，是因为手背面的神经肌肉紧张，手心面的神经肌肉同时放松的结果。又如同眼外肌的协调运动，在水平方向当双眼向左侧看景物时，2个眼球各自左侧的直肌紧张收缩，右侧的直肌放松。而当双眼再转向右侧看景物时，上述直肌的紧张与放松正相反。这不难理解。但是，如果我们只强调眼睛一侧直肌的紧张和放松，假设我们说:眼睛看左侧是眼球左侧直肌紧张的结果，而眼睛看右侧也是因为眼球左侧直肌放松的结果，这个认识显然不全面。睫状肌的调节变化可能是一种平衡状态下的动态变化。
我们防治学生近视眼不应把注意力放在改变眼的调节功能上。近年来众多防治措施只有短期疗效的事实证明:依靠改 善或锻炼调节功能不能彻底解决学生近视眼的防治问题。防治学生近视眼有无特效取决于是否抓住并解决致病的根本原因。
科学探索需要百家争鸣，在为了帮助广大学生防治近视眼的奋斗中，许多专家学者、医务工作者、教育工作者都作出了不懈的努力。追求真理是大家的共同心愿。我们尊重师长、敬重前辈，我们的基础知识都是他们教育的。但却不能停留在传统理论的束缚中。正因为防治学生近视眼的问题还没有得到彻底解决，从这个客观事实出发，防治近视眼的理论和实践应该创新，必须创新。指出传统理论和实践中的不足，不是贬低任何人，是就事论事。其本质实际上也是在传统基础理论上的进化、优化、发展。如果在理论和实践的探索创新中能获得进步，其实是对老师的最好回报和最大尊重。
2 学生近视眼的根本原因
不找到根本原因，我们就要走更多的弯路，将会有更多的学生患上近视眼。揭示学生患近视眼的病因本质才能够进行有效的预防和治疗。任何事物的本质都会通过现象或多或少的表现出来，这些现象会被人感知。我们已经知道学生患近视眼的种种现象，因此，近视眼病因的本质是能够被认识的。笔者对动物近视眼实验研究结果进行分析，对学生近视眼流行病学调查中的特点进行研究，对学生的实际用眼状况进行观察，发现光线对学生的视力健康影响最大。眼睛是感光器官，在正常情况下，人类的眼睛生长发育完全正常。因此，研究分析进入学生眼睛的光不正常的原因，可能有助于探讨学生近视眼的病因。
2.1 动物近视眼的实验研究 动物近视眼实验中采用的是一种形觉剥夺实验方法，主要是缝合眼睑或使用半透明眼罩置于实验动物眼前，人为地造成实验动物患上近视眼 ［4］ 。在半透明眼罩内，入眼光线的方向变为漫散射，入眼光线的强度由强变弱。这种漫散射的弱光线对视网膜上的视细胞不足以刺激其充分兴奋，整个系统处于“半休”状态（视锥细胞兴奋减少，视杆细胞兴奋则增加），从而不能促使在视网膜下面的脉络膜血流量的足量流动，时间一长导致眼球后极部组织结构发生厚度变薄向外扩张，延长了眼球的前后轴长。在视野范围内，遮盖局部区域的半透明眼罩所产生的弱光，会导致眼底视网膜相对应区域向后扩张 ［2］ 。把这种实验方法称之为形觉剥夺，是基于视网膜层面上的物体形状整体的感光效果而言。但是，在视网膜层面上的物体形状整体的感光效果却是由各个光“点”组合构成的，即由各个视细胞的感光效果组合构成的。光觉是形觉和色觉的基础 ［5］ 。形觉是光信号经感光系统转化为视觉电信号传入大脑，由大脑视皮层作出的判断，因此，形觉是指大脑视皮层的感受。当形觉的基础———光觉的感受不充分时，形觉的感受又从何谈起呢?所以，形觉剥夺的准确解释应该是在视网膜层面上的光觉减弱。至于光觉减弱为什么会导致眼轴延长，可能是视网膜后移后，视锥细胞感受光的角度发生改变，从而使感光效果增强。这一复杂问题需要专业研究。目前为了防治学生近视眼我们可以按照系统论的黑箱分析方法，即只分析入眼光线的变化（输入）和眼轴长度相应发生变化（输出）的关系。这种被称之为形觉剥夺的动物近视眼实验的实质，说明射入视网膜的光线若较弱和射入角度不理想均会造成对视网膜的弱刺激，导致眼球前后轴长的异常延长，从而形成近视眼。
在动物近视眼实验中的另一种常用方法是凹透镜诱导。给正常的幼小动物分别佩带-5.00D，-10.00D和-20.00D的凹透镜所进行的动物近视眼实验，使实验动物在同样时间内分别患上与所佩带凹透镜的屈光度数很相近的近视眼 ［6］ 。凹透镜的作用就是缩短视距延长像距，与学生用眼太近性质相同。该实验也说明用眼越近，远视力受到的伤害越大。戴近视眼镜看近处，对远视力伤害较大，如戴近视眼镜超近用眼，则对远视力的伤害最大。从前述分析得知，看近的实质是光对视网膜的弱刺激。
在动物近视眼实验中还发现一个特别现象，即用形觉剥夺方法和用-20.00D的凹透镜诱导方法所获得的动物近视眼眼底的超微结构病理变化竟然极为相似 ［7］ 。虽然这2种实验方法从表面上看截然不同，但却出现了结果几乎相同的事实。笔者认为:只有当通过-20.00D凹透镜射入视网膜的光线，与形觉剥夺实验方法产生的漫散射弱光线对视细胞的弱刺激强度几乎接近或极为相似时，才有可能对实验动物眼底的超微结构病理变化产生极为相似的结果。所以，凹透镜诱导的实质对视细胞而言也是光觉减弱。这2种实验方法的本质都是异常入眼光线对视网膜的刺激不足。
虽然动物与人类是有区别的，但这种动物近视眼实验研究是在多种类动物间进行的，如鸡、鼠、猴等，特别是哺乳动物与人类比较接近。我们不能因为这些实验动物与人类有差别，而忽视一些通过多种类动物近视眼实验研究所发现的共同特点。实验动物的种类越多，其实验结果的共同特点与人类患近视眼的特点之间的误差就越小。动物近视眼实验研究，对于我们探索防治学生近视眼的有效方法有积极的借鉴意义。
2.2 学生近视眼的流行病学分析 笔者对全国各地学生近视眼流行病学调查资料进行分析，结果显示:我国学生患近视眼的特点之一是女生高于男生（不论城乡）。一般来说，男女学生都承受着相同的课业负担，都处于相同的光照环境及相同的视屏用眼条件。为什么女生患近视眼总是高于男生呢?笔者连续几整天（从开始早读到下晚自习，从小学中学到高中）在学校观察时发现:上课写字时学生用眼太近现象较普遍，其中女生占多数。用眼太近时学生的头部过低不但视距近而且还遮挡了一部分光线。笔者在晚自习时间用电子照度计测得照明条件较好的某中学教室桌面上照度为285Lx，但在这张课桌旁的学生低头写字时其笔尖旁只测得86Lx。白天在课间休息时大多数男生都到室外去了，大多数女生都处在教室内。在室外的男生一般都在打球或玩耍。这些男生的眼睛并不是有意识地看远处，其目光都在球类活动或身边的同学身上。唯一的解释就是:男生眼睛感受到的自然充足光线比女生要多。
据教育部2005年7月6日公布的2004年学生体质健康监测报告显示:学生视力不良检出率小学、中学、高中、大学分别是32.5%，59.4%，77.3%和80.0% ［8］ 。与以往一样，女生的检出率均高于男生。从总体水平来看，不论男生和女生患病情况都很严重，与2002年相比，情况仍在加重。女生患病情况始终高于男生的特点，从一个侧面反映出充足光线对视觉健康的重要性。这是横向比较的结论。纵向比较显示:在过去学生课业负担不重、电视机还未普及的时候，学生每天有充裕的时间到室外活动或玩耍，在室外感受自然充足光线。故那时的学生患近视眼较少。
另一特点就是城镇学生高于农村学生。城镇学生感受室外自然充足光线的时间和空间条件都比农村学生差。城镇学生处在室内的时间长，教室内和家庭内因为窗外绿化、或建筑物阻挡、或教学楼结构设计不合理，导致自然采光较弱。城镇学生在家看电视多且环境光线较弱，伤害眼睛的不是电视射线而是电视周围的暗环境。学生晚上在家都要在灯下写作业，如使用台灯则会产生周围和灯罩以上区域较暗，经测定某一台灯晚间灯罩上下光照度相差100倍。眼底视网膜感受到的光是不 均匀的，周边局部有明显的弱光暗区。学生晚上在教室晚自习时，教室的照明也明显偏暗。现行国家标准（GB7793-87）中规定的教室人工照明课桌面平均照度应不低于150Lx，此标准明显偏低，有相当数量的学校教室晚间照明还达不到不低于150Lx的标准。有的国家教室照明标准为500～750Lx，但与室外充足光线比较仍偏弱。由于在动物近视眼实验研究中选择性遮盖局部视野，会导致眼底相对应区域的视网膜后移 ［2］ ，因此，在学生的视野范围内如果存在局部弱光暗区或整个用眼环境光线不充足也可能造成人眼视网膜局部或整体后移。
学生课业负担重，学习过程中要长期看近，特别是写字时如果用眼太近如同用深度的凹透镜“诱导”近视眼。但是，观察发现，用眼太近现象并非只是城镇学生的独特表现，在我国农村学校由于课桌凳的高度与学生的身高要求相配套的情况还不如城镇学校，所以农村学校内用眼太近现象更为严重。那又为什么农村学生近视眼患病率比城镇学生要低呢?有人可能会认为农村视野开阔。笔者观察发现:农村学生无论是上下学，在家或在学校，他们一天中的视距变化与城镇学生相差并不大，看远也只是偶尔行为。但农村学生在室外所处的时间要比城镇学生长。他们的家校距离一般要比城镇学生的家校距离更长，上下学都是自己走，在路上接受自然充足光线的时间较长，在家玩耍或帮家里做农活也经常处在室外。毫无疑问农村学生所接受到的自然充足光线要比城镇学生多。这可能就是农村学生近视眼患病率低的原因。
有人发现农村学生近视眼患者的增加速度高于城镇学生。笔者观察发现，当农村学生进入初中或高中阶段，特别是住校后，学习的压力和紧迫感促使他们非常努力。前途的巨大反差，使这些孩子成为中国社会最刻苦的人群之一。自从住校以后，每天接受自然充足光线的时间一下子变少了，甚至比城镇学生还要少。如此下来，农村学生近视眼患者的增加速度高于城镇学生就成为了必然。入眼光线不足可以解释大量学生患近视眼病的诸多现象。
笔者认为:看远能锻炼远视力的实质，不是调节功能发生了本质变化，而是在看远的过程中眼睛所接受到的充足光线影响并决定了眼轴长度的变化。看远能锻炼远视力只能是一种辅助方法。明确这一点，可以使学生近视眼防治工作发生质的变化。所以，抢救学生视力彻底解决单纯性近视眼高发问题的关键，就在于能否让学生接受到充足光线。
综上所述，入眼光线不足是造成学生患近视眼的根本原因。
3 防治学生近视眼的新方案
确认并抓住入眼光线不足这一根本原因。就有可能开创学生近视眼防治工作的全新局面。
在动物近视眼实验中，给已患近视眼动物去除半透明眼罩恢复正常光照，能使其近视眼获得康复 ［9］ ，为我们防治学生近视眼提供了间接证明。
我们以人类赖以生存的大自然环境中人眼感受的光线的质量为参考依据，为青少年学生及学前儿童创造有利于她们视觉及身心健康成长的拥有充足光照条件的学习生活环境，就有可能彻底解决防治学生近视眼这一难题。
3.2 为学生创造入眼光线充足的环境
3.2.1 充分利用自然光线 学生除了节假日1周中有5d在学校。白天是人眼感受充足光线的主要时段。设法让学生白天在学校学习时感受到充足的自然光线。白天充足光线的标准是以室外晴天无阳光处，以水平视线方向的光照度为参考依据的。初步拟定眼位照度为1000Lx。因此，建议:（1）提高教室自然采光光照度。新建采光教学楼或对现有教学楼（在确保教学楼体安全的前提下）进行改造，采取把教室的侧墙设置为玻璃墙或设置大面积固定窗。（2）在教室向阳面的玻璃墙外或窗外设置特制太阳光反射镜。（3）采用室外采光教室。在第（1），（2）项无法实施时，采用学生轮班在室外采光教室上课的方法。（4）采用室外采光课桌。
另外，幼儿园在天气适宜时每天增加幼儿1-2h室外活动时间;向准妈妈及婴幼儿父母宣传让孩子感受适宜充足自然光线对视觉健康的重要性。但婴幼儿越小接受自然光线的时间和光强度要控制，光不宜太强，时间不宜太长。随着年龄的增长逐步增加。
3.2.2 增加人工照明强度 阴雨天或早晚增加人工照明强度。如采用特制教室灯、采用特制台灯、采用特制电视灯等。同时增加教室光照度的辅助措施，如教学板由黑板改为白板、为教师配备白色教师服、讲台、课桌取白色、清除教室外的遮光物等。
3.3 控制读写视距，解决用眼太近问题 笔者建议，在学校使用特制课桌。在家使用特制书桌。
3.4 避免眼镜伤害 眼镜的配备要求以学生看清教学板上的板书字体为准，配镜方法标准要改进，推荐使用特制近视眼镜。
3.5 其他 （1）学校和幼儿园应有专人负责采光、照明和控制视距的工作，并以此作为日常工作进行检查评比考核。（2）设计课堂操，内容包括肢体运动、眼睛运动和护眼动作。将一节课分为上半节和下半节，中间做课堂操。（3）修改广播操，增加要求看远和眼睛运动内容。（4）为已患近视眼的学生设计远视力康复操。
【参考文献】
［1］ 徐广第.眼科屈光学.4版.北京:军事医学科学出版社，2005:95.
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［3］ 成令忠.组织学.2版北京:人民卫生出版社，1994:673.
［4］ 许军.实验性形觉剥夺性近视研究的进展.国外医学:眼科学分册，2004（2）:139-142.
［5］ 阎洪禄.眼生理学.北京:人民卫生出版社，2001:253-260.
［6］ 席晓 .凹透镜诱导鸡眼屈光变化的研究.中华眼科杂志，2003，39（1）:48-49.
［7］ 席晓 .实验性近视眼组织病理及超微结构观察.眼科新进展，2001，21（5）:329-331.
［8］ 教育部.2004年学生体质健康监测报告.中国学生体质健康网
［9］ 程振英.形觉剥夺时限对豚鼠近视形成的影响.中华眼科杂志，2004，3:183-185.
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