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【摘要】 目的 开展以预防烟草使用为切入点的健康促进学校活动，为提高学生预防烟草使用的健康信念和行为，改善学校相关健康环境提供参考依据。 方法 根据浙江省发展健康促进学校的发展工作计划开展项目，于干预前后采用问卷调查学生吸烟有关的健康信念、行为和相关健康环境支持的变化，评价干预效果。 结果 干预后，学生相关健康信念的7项数据中有4项明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）;学生相关健康行为的6项数据中有3项明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）;学生相关环境支持的6项数据中有5项明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 开展学校预防烟草使用健康促进项目，对于提高学生预防烟草使用的健康信念、行为以及改善学校相关健康环境的效果显著。
【关键词】 吸烟 综合预防 结果评价（卫生保健） 学生
根据2002年吸烟的现状调查显示，我国已有烟民3.5亿，吸烟人数居世界首位，其中16岁以上的男性吸烟比例已达到66.0%;全世界有1/3的烟民在中国 ［1］ 。青少年开始吸烟的年龄不断提前，吸烟量明显上升，中国正面临着烟草流行的严峻考验。学校是青少年集中学习和生活的地方，是反烟运动必然的前沿阵地。健康促进学校模式是由世界卫生组织（WHO）根据渥太华学校环境健康促进宪章的5个行动策略 ［2］ 的应用而提出和倡导的，目的是创造安全、健康的学校环境，提供适当的卫生服务，动员家庭和社区参与，以促进学生健康 ［3］ 。为此，浙江省于2003年3月选取4所中学推广预防烟草使用的健康促进项目工作。
1 对象与方法
1.1 对象 选择浙江省杭州市、台州市、金华市、永康市各1所中学作为项目学校，以班级为单位进行整群抽样，选取全体学生为干预对象。基线调查发放问卷1600份，回收1542份，回收率为96.4%，获得有效问卷1529份，其中男生762份，女生767份;终末调查发放问卷2000份，回收1852份，回收率为92.6%，获得有效问卷1848份，其中男生992份，女生856份。
1.2 方法
1.2.1 教师培训 由浙江省项目组具体组织，对项目学校教师进行为期3d的专题培训，内容包括健康促进学校的基本理念、健康促进学校的创建、烟草的流行趋势、预防烟草使用的基本知识、学校生活技能教育和参与式教学方法。
1.2.2 学校干预活动 对干预对象实施为期1学年的预防烟草使用的健康教育干预:（1）建立学校健康小组，制定全学年健康促进学校活动计划，将预防烟草使用纳入到健康促进学校各项活动中;（2）开展健康教育课程，将预防烟草使用融入到日常教学中，培养学生的生活技能;（3）组织课余活动，如开展主题班会，组织学生讨论预防烟草使用的问题，开展控烟征文征画比赛、辩论赛活动等;（4）发放宣传资料;（5）与当地电视、电台、报刊合作，扩大活动的社会宣传;（6）开展同伴教育，包括同学间的互助，培养同伴交流的技巧;（7）开设健康咨询服务，以解决中学生对烟草使用的困惑。
1.2.3 社区、家庭参与 和学校周围的社区合作，在社区建立无烟公共场所，对青少年经常光顾的场所和参加的活动加以关注，共同开展预防烟草使用干预活动。通过家访、告家长书、让家长参加学校卫生文艺会等方式，建立与家长的联系，把项目延伸到学生的家庭中。
1.3 问卷调查 问卷调查分项目干预前和干预后2个阶段进行，采用同一调查问卷，调查吸烟有关的健康信念、健康行为和相关健康环境支持等。调查问卷是由美国疾病预防控制中心和全球众多青少年危险行为研究者在青少年危险行为检测系统（YRBSS）的基础上，经专家论证和预调查后修改确定。由经过培训的健康教育专业人员担任调查员，班主任和学校教师回避调查现场。
1.4 判定标准 参照WHO推荐的青少年吸烟标准。使用烟草是指在调查前的30d内至少有1d使用过包括卷烟、水烟、雪茄等任何一种形式的烟草。
1.5 资料分析 所有答卷统一寄送至浙江省项目组，由专业人员采用Epidata录入完成，数据处理采用SPSS13.0进行频数统计、χ 2 检验和相关分析。单题错答或未答，则单题不进行分析。在项目实施中期和末期进行现场评价验收。
2 结果
2.1 干预前后学生预防烟草使用的健康信念 见表1。学生对“吸烟是一种不良行为”的认识，由干预前的80.2%上升到干预后的87.2%;对“不吸第一支烟是关键”的认识，由干预前的53.1%上升到干预后的63.2%;对“吸烟不是成熟的标志”的认识，由干预前的86.9%上升到干预后的92.1%;对“递烟是不好的交际方式”的认识，由干预前的76.5%上升到干预后的83.0%。差异均有统计学意义（P值均<0.01）。其他健康信念虽然有所改善，但差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
2.2 干预前后学生预防烟草使用的健康行为 见表2。学生“不吸烟”的行为由干预前的82.8%上升到干预后的86.1%;“他人吸烟时躲开或请他们停止吸烟”的行为，由干预前的76.8%上升到干预后的79.1%;“如果父母、亲戚或朋友吸毒，劝他们不吸并远远躲开，然后告诉教师或公安部门”的行为，由干预前的44.8%上升到干预后的54.7%。差异均有统计学意义（P值均<0.05）。其他健康行为虽然有所改善，但差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
2.3 干预前后学生预防烟草使用的健康环境支持 见表3。学生反映“在学校教过吸烟危害健康的知识”，由干预前的77.2%上升到干预后的88.5%;“在学校教过吸烟影响外表的知识”，由干预前的53.0%上升到干预后的59.5%;“在学校教过拒绝吸烟的技巧”，由干预前的15.4%上升到干预后的27.6%;“在过去的1a里，学校附近的街道、居委会有反对吸烟的宣传信息”，由干预前的44.8%上升到干预后的50.5%;“在商店或烟摊经常看到不向未成年人售烟的标志牌”，由干预前的19.7%上升到干预后的21.8%;但是学生反映“在戒烟时得到过帮助或建议”比基线水平有所下降，由干预前的8.9%下降到干预后的4.7%。差异均有统计学意义（P值均<0.01）。
表1 浙江省中学生烟草使用健康信念干预前后比较（略）
注: （）内数字为百分率/%。
表2 浙江省中学生烟草使用健康行为干预前后比较（略）
注: （）内数字为百分率/%。
表3 浙江省中学生预防烟草使用相关健康环境支持干预前后比较（略）
注: （）内数字为百分率/%。
3 讨论
调查结果显示，项目学校学生的吸烟率干预前为17.2%，与罗春燕等 ［4］ 在上海市的调查结果（15.2%）和陈琼等 ［5］ 在成都的调查结果（15.48%）相似，但较美国青少年危险行为检测系统（YRBSS）2003年所作调查结果（21.9%） ［6］ 及国内其他地区研究结果 ［7］ 低，这可能和浙江地区经济比较发达，家长更加重视青少年的培养有关。青少年人群的吸烟率无论在发达国家，还是在发展中国家均呈上升趋势 ［8］ ，而且绝大多数的烟草使用者在学校期间开始吸烟。学校有组织上的优势，在学校开展青少年健康教育容易使学生建立起坚定的不吸烟和反吸烟的信念。项目学校学生的吸烟率从原来的17.2%下降为13.9%（P<0.01），说明开展的健康促进学校活动干预效果明显，能有效降低学生吸烟率。
经过1a的干预，学生对烟草使用的健康信念、健康行为均有明显变化，其中健康信念提高幅度较大，而健康行为方面变化较小，说明行为的改变比知识的获得和形成正确的信念更困难。因此，学校不能简单认为提高学生预防烟草使用的知识和信念就一定能使其行为改变，特别是改变学生的吸烟行为。在学生健康信念的调查中，多项数据显示学生预防烟草使用持正向态度的较干预前明显提高。提示以学校为基础，有计划地把预防烟草使用的健康教育结合到其他的学校健康课程中，传授学生预防烟草使用的健康知识和技能的干预活动，可以让学生更多地参与到活动中来，有利于青少年预防烟草使用。对学生健康行为进一步分析发现，学生吸烟的比例明显降低，而“他人吸烟时，选择躲开或请他们停止吸烟”比例明显上升，说明干预活动能很好地提高学生的健康技能，从自身做起，并影响和教育身边的吸烟人群，有利于营造控制吸烟的良好氛围。
国外成功经验证明:如果很少有社区范围的活动或政策干预，以学校为基础的干预研究的效果会随时间逐渐消失 ［9］ 。通过调动社区成员和学生家长的共同参与，开展协作，形成联合行动的局面，这是创建健康促进学校的重要基础。对学校相关健康环境支持调查结果显示，学校开展预防烟草使用干预活动效果明显，学校周边环境得到了改善。“在过去的1a里，学校附近的街道、居委会有反对吸烟的宣传信息”和“在商店或烟摊经常看到不向未成年人售烟的标志牌”情况均上升近2个百分点，但是反映“在戒烟时得到过帮助或建议”的学生比例较干预前反而有所下降，可能是由于干预后青少年烟草使用人数下降的缘故，还有待进一步研究。项目实施过程中还发现，得到家长的支持和承诺，使其参与到项目的策划、实施工作中来，对减少和预防吸烟及被动吸烟是极为必要的。本次项目参与的4所学校通过1a干预活动，均达到《发展健康促进学校地区指导标准（WPRO，1996）》的铜奖标准 ［10］ 。项目工作的成功开展，也为同类研究提供依据和借鉴:（1）依据WHO文件《预防烟草使用:发展健康促进学校的一个重要切入点》的有关内容，对项目学校开展干预活动可以起到具体的指导作用。马洪亮等 ［11］ 所作的研究也证实了这一点。（2）让学生、家长、教师和学校管理者共同参与到学校健康小组，可以制定出更具针对性的工作计划。（3）开展符合当代中学生心理特点的干预活动，如宣传烟草引起黄牙、口臭等 ［9］ ，易得到学生的认同，对坚定学生不吸烟的信念有极大的帮助。有文献［12］确认，同伴教育是干预学生吸烟行为行之有效的方法，本次项目的开展也证实了这一点。（4）对项目开展的效果评价，能使项目实施内容和干预方法更具针对性，促进项目顺利完成。因此，以预防烟草使用为切入点的推广发展健康促进学校工作模式，能在学校、社会、家庭三者之间创造一种和谐的无烟环境，对控制中学生吸烟具有重要意义，值得进一步推广。
【参考文献】
［1］ 杨功焕，马杰民，刘娜，等.中国人群2002年吸烟和被动吸烟的现状调查.中华流行病学杂志，2005，26（1）:77-83.
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［3］ 陈润，马迎华.健康促进学校活动的现状及展望.中国学校卫生，2004，25（1）:114-116.
［4］ 罗春燕，彭宁宁，朱蔚，等.上海市青少年危险行为现状研究（三）:吸烟、饮酒与易成瘾药物使用情况.中国校医，2003，17（2）:104-107.
［5］ 王琼，魏咏兰，杜其筠，等.成都市青少年吸烟现况调查.现代预防医学，2005，32（9）:1139-1140.
［6］ Jo ANNEG，LAURA K，STEVE K，et al.Youth risk behavior surveillance，United States，2003.J Sch Health，2004，74（8）:307.
［7］ 王燕玲，黄悦勤，李爱兰，等.中国四省市青少年吸烟状况及烟草知识调查.中国学校卫生，2000，21（6）:456-457.
［8］ The Global Youth Tobacco Survey Collaborative Group.Tobacco use among youth:A cross country comparison.Tob Control，2002，11:252-270.
［9］ WHO.Tobacco use prevention:An important entry point for the develop- ment of health-promoting schools.WHO，1998，5:7.
［10］马洪亮，徐岫茹.金奖之路:来自中国/WHO健康促进学校项目的报告.北京:中国科学技术出版社，2000:20-28.
［11］马洪亮，耿莉，夏时畅，等.中国/世界卫生组织“以预防烟草使用为切入点发展健康促进学校”项目效果评价.中国健康教育，2002，18（7）:414-417.
［12］仲学锋，祖光怀，徐剑峰，等.同伴教育对中学生吸烟行为干预效果的评价.中国学校卫生，2001，22（5）:405-406.
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