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【摘要】 目的 探讨拒绝上学（School Refusal，SR）的不同治疗方法，并比较各自的疗效，为采取相应的干预措施提供依据。 方法 将52例SR患者随机分为3个治疗组，其中单独认知行为治疗（CBT）组16人，氟西汀治疗组18人，CBT+氟西汀治疗组18人，疗程24周。治疗前、后采用焦虑自评量表（SAS）、临床全面印象量表（CGI-S）和返校率进行评估。 结果 单独CBT治疗组治疗前后SAS、CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01），返校率为75.00%;单独氟西汀治疗组治疗前后SAS、CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01），返校率为72.22%;CBT+氟西汀治疗组治疗前后SAS、CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01），返校率为83.30%。各组间返校率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 CBT、氟西汀及两者联合治疗均可以有效治疗SR，联合治疗疗效可能最佳。
【关键词】 学习 拒绝（心理学） 治疗结果 精神卫生 青少年
随着社会的发展和进步，儿童青少年教育越来越受到世界各国的重视，学龄儿童青少年的不上学问题受到广泛关注。自20世纪60年代初开始，一些专家达成共识，采用拒绝上学（SR）定义由于心理或精神因素造成的不上学行为。本研究采用认知行为治疗（cognitive behaviour therapy，CBT）和氟西汀药物治疗儿童青少年拒绝上学52例，现将疗效分析报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2005年7月-2006年7月，因上学问题就诊于广西壮族自治区（省）人民医院心理康复中心门诊并被确诊为SR的学龄儿童52例，其中男生25例，女生27例;年龄8～18岁，平均（14.47±2.63）岁。将患儿随机分为3组:单独CBT治疗组16人，氟西汀治疗组18人，CBT+氟西汀治疗组18人。
1.2 SR诊断标准 由于情绪原因，特别是焦虑和抑郁情况下导致上学发生困难而回避上学，在就诊前4周内不上学时间或缺课时间超过50%，且父母知情而逗留在家中 ［1］ 。分类及排除标准:采用美国精神和心理疾病分类（DSM-IV）对其相关精神障碍进行诊断和分类，排除双向情感障碍、精神分裂症、品行障碍;排除物质滥用或依赖、广泛发育障碍;同时与逃学者相鉴别。
1.3 CBT 采用澳大利亚莫纳什大学的认知行为治疗SR的治疗指南 ［3］ ，包括患者、家长和教师3个治疗部分。每次治疗45～50min，共12次为期12周为急性期治疗阶段，然后每月1次支持性治疗为维持治疗阶段。对患者的治疗手段包括放松训练、认知治疗、解决问题训练、调节情绪训练、社交训练和系统脱敏疗法。对父母的治疗与患者治疗同时进行，手段包括心理教育、冲动行为控制、突发事件处理、解决问题训练、家教技巧训练和处理父母自己的焦虑和抑郁情绪。至少有1次与学校有关人员会谈，讨论患者返校的计划和要求，以及学校在此过程中如何帮助患者。
1.4 药物治疗 采用美国利来公司生产的氟西汀，初始量为10mg/d，1～2周后逐渐曾至20～40mg/d，最高剂量60mg/d。急性治疗12周，维持期治疗12周。
1.5 治疗效果评估 采用焦虑自评量表（The Self-Rating Anxiety Scale，SAS） ［4］ 、临床全面印象量表（The Clinical Global Impression，CGI） ［4］ 和返校率进行疗效评估。通过上学的时间百分率计算返校率: 上学率=患者上学的时间/应该上学时间×100% 。在4周内上学率≥80%为正常。 返校率=上学率≥80%者/上学率<80%者×100% ［3］ 。本研究采用CGI分量表与严重程度印象量表（CGI-S），应用7个级别疾病评价严重程度。SAS含有20个项目，分为4级评分，分界值为50分，分数越高，焦虑倾向越明显。
1.6 统计分析 应用SPSS13.0，计量资料用均数±标准差表示，率用百分比表示，均数比较用t检验，率的比较用χ 2 检验。
2 结果
2.1 与拒绝上学相关的精神障碍 表1显示，符合1种精神障碍诊断的有16例，符合2种精神障碍的有25例，符合3种或以上精神障碍的有11例。
2.2 不同治疗方法疗效比较 治疗前后的各组之间SAS及CGI-S评分比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。单独CBT治疗组治疗前后SAS及CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01）;单独药物治疗组治疗前后SAS及CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01）;CBT联合药物治疗组治疗前后SAS及CGI-S评分比较，差异均有统计学意义（P值均<0.01）。各组返校率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1 52例拒绝上学青少年相关精神障碍构成（略）
表2 不同治疗方法治疗儿童青少年拒绝上学疗效比较（略）
注: t检验，治疗前、后比较，**P<0.01。
3 讨论
SR是一种严重干扰学龄儿童青少年学习和成长的心理疾病。1997年Berg正式将SR定义为由于情绪的原因，特别是焦虑和抑郁情况下导致上学发生困难而回避上学的一种心理疾病 ［1］ 。学龄儿童青少年中有1%SR患者，男女儿童的发病率几乎一致 ［5-6］ 。
SR会干扰患者情绪和学业，扰乱家庭与同学或朋友之间的关系，导致青年和成年时期的教育和就业问题，也是以后罹患精神疾病的高危因素。研究发现，有效的治疗儿童时期SR可提供一个预防和控制严重精神和心理疾病发生的机会 ［5-6］ 。本研究也证实，CBT、氟西汀和联合治疗均可以有效治疗SR，以联合治疗疗效最佳。CBT由于其科学的设计和灵活性的治疗方式，被近10a广泛临床实践证实有效，已成为心理干预焦虑症、抑郁症等很多精神和心理疾病的主要手段。本研究与国外结果一致，CBT治疗后，约70%的SR患者返校 ［3］ 。氟西汀可以有效治疗SR，可能与其可以有效治疗与SR相关的精神障碍，如焦虑和抑郁有关。氟西汀为5-羟色胺再摄取受体抑制剂，是目前美国FDA正式通过的唯一可用于儿童青少年的抗抑郁症/焦虑症药物，可以有效治疗焦虑症和抑郁症以及共病障碍。本研究结果初步显示，氟西汀能有效治疗SR，但还需要在今后的大样本随机对照研究中进一步证实。该研究还发现，联合治疗SR的返校率为83.30%，在3组中疗效最好，这一结果与国外研究结果CBT与抗抑郁药物联合治疗可能提高SR患儿的返校率 ［7］ 相似。
【参考文献】
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［6］ 吴歆，刘芳.拒绝上学的临床表现及治疗.国际儿科学杂志，2006，33（5）:356-358.
［7］ BERNSTEIN GA，BORCHARDT CM，PERWIEN AR，et al. Imipramine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal.J Am Aczd Child Adolesc Pshchiatry，2000，39（3）:276-283.
作者单位：广西壮族自治区人民医院心理康复中心，南宁 530021;石家庄市白求恩国际和平医院儿科