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【摘要】 目的 综合评价以健康教育为主的干预措施对中国中小学生伤害控制的效果，为伤害控制相关部门决策提供科学依据。 方法 应用Meta分析对纳入的多项研究进行定量综合分析;采用Peto法估计同质资料的综合效应值及其95%可信区间，异质资料则用随机效应模型（D-L法）。 结果 共纳入原始文献7篇，各研究结果不同质（Q=583.9585>χ 2（0.005，6） ，P<0.005）。假定中国某地区干预前中小学生伤害发生率为x%，则以健康教育为主的干预措施的保护率PR=1-1/（3.6324-0.026324x），其95%CI为［1-1/（2.0018-0.010018x），1-1/（6.5912-0.055912x）］。结合中国中小学生伤害发生率约为50%的现况，可得PR=56.83%，此类干预将使中小学生伤害在原来发生率基础上下降56.83%。结论 以健康教育为主的干预措施对控制中国中小学生伤害是卓有成效的，值得大力推广。
【关键词】 创伤和损伤 干预性研究 Meta分析 学生
伤害严重威胁儿童青少年的生命与健康，是5～24岁儿童青少年的第1位或第2位死因 ［1-2］ 。我国中小学生伤害发生率高达50% ［3］ ，是伤害的高危人群。目前针对中小学生伤害，开展较多的是以健康教育为主的干预，但对其干预效果的报道有较大差异，伤害发生率下降了6.59% ［4］ 到38.77% ［5］ 。政策的科学制定应该基于现有的最佳证据 ［6-7］ ;而不同的研究结果却使决策者在制定政策时面临着该采用哪个证据的困惑，因此有必要对干预效果作综合评价，为决策者提供科学的依据。笔者应用Meta分析对其干预效果进行综合分析，采用“保护率”这一指标来估计干预使伤害在原来发生率的基础上下降的百分比，并以此指标来定量评价以健康教育为主的干预对中小学生伤害的干预效果，从而为伤害控制相关部门的循证公共卫生决策提供科学依据。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 主要以“伤害”和“干预”为检索词，计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）（1978-2005.7）、中国期刊全文数据库（1994-2006）、中文科技期刊数据库（1989-2006）、万方数据中国学位论文全文数据库（1977-2005）、中国学术会议论文全文数据库（中文版）（1997-2005）、中国学术会议论文全文数据库（英文版）（1997-2005）、PubMed数据库（1970年至今）和Elsevier Science学术期刊数据库（1970年至今），并辅以文献追溯等方法，全面收集相关文献。
1.2 纳入标准 （1）研究对象为中国中小学生或6～18岁儿童青少年;（2）研究设计为“健康教育或以健康教育为主的综合干预”的前后自身对照，或同时设有随机对照或平行对照;（3）伤害发生率的调查或监测应针对1a或1a以上的伤害状况;（4）可直接或间接提供干预前、后的研究对象总人数、发生伤害的总人次数（或总人数）2个统计指标。
1.3 统计分析方法 整理文献并摘录所需数据，采用的效应合并指标为OR，OR=［P 1 /（1-P 1 ）］/［P 2 /（1-P 2 ）］=ad/bc，其中P 1 ，P 2 分别为干预前、后的伤害发生率，a和b分别为干预前、后研究对象中发生伤害的总人次数（或总人数），c和d分别为干预前、后的研究对象总人数与发生伤害的人次数（或人数）之差。利用公式Q=∑w i （y i -y） 2 对资料进行一致性检验。若资料同质，用固定效应模型（Peto法）计算上述OR值及其95%可信区间;若资料不同质，则采用随机效应模型（D-L法）。1.4 伤害干预效果评价指标 评价预防措施效果的主要指标之一为保护率（protective rate，PR） ［8］ 。本文将借鉴并引入该指标用于伤害干预措施的效果评价，PR=［（干预前伤害发生率-干预后伤害发生率）/干预前伤害发生率］×100%，其含义为干预措施使某地区的伤害在原来发生率的基础上下降的百分比。
2 结果
2.1 基本情况 共检索到相关文献309篇，其中中文271篇，英文38篇。经过严格筛选并剔除重复报道或信息量不够的文献，共纳入符合标准的文献7篇，均是中文文献，其中1篇为硕士学位论文。各个研究的基本信息见表1中的a i ，c i ，b i 和d i 。有3项研究 ［5，9-10］ 的伤害干预是以健康教育为主的综合干预，其余4项研究为健康教育。有3项研究设有对照，其中2项为随机对照，1项为平行对照，但笔者只摘录了这3项研究干预组的干预前后信息。摘录分析数据时，有3项研究 ［5，9-10］ 同时也参考了同一研究的其他文章 ［11-13］ 。
2.2 Meta分析过程 OR i =a i d i /b i c i ，y i =ln OR i ，各研究的权重为ω i =（1a i +1b i +1c i +1d i ） -1 ，平均效应为y=∑ω i y i /∑ω i=1745.9004/1219.19=1.4320。一致性检验统计量Q=∑ω i （y i -y） 2 =583.9585>χ 2（0.005，6），P<0.005，入选的7项研究明显不同质。选用随机效应模型（D-L法）综合各研究的效应指标，然后估计各研究间的方差:S 2u = Q-k+1 ∑ω i -∑ω i2 /∑ω i =（583.9585-7+1）/（1219.19-355248.59/1219.19）=0.6229。
由于各研究异质，故需重新调整各研究的权重ω *i =（1ω i + S 2u ） -1 。y i 的加权均数为y * =∑ω *i y i /∑ω *i =13.9581/10.8208=1.2899，y i 均数的估计方差为S 2y * =（∑ω *i ） -1 =1/10.8208=0.0924，标准误S y* =0.3040。进而可得OR 合并 =exp（y * ）=3.6324，其95%CI:exp（y * +1.96s y* ）=（2.0018，6.5912）。具体计算见表1。
表1 中小学生伤害干预效果Meta分析结果（略）
注: a i ，b i 分别为干预前、后研究对象中发生伤害的人次数（或人数），c i ，d i 分别为干预前、后的研究对象总人数与发生伤害的人次数（或人数）之差;*表示发生伤害的人数，△表示根据伤害发生率推算而得。
2.3 干预效果的综合评价 假定中国某地区干预前中小学生伤害发生率为x%（0
同理，再将OR 合并 值的95%CI:（2.0018，6.5912）代入计算，可求得y的95%CI为［（100x/（659.12-5.5912x），100x/（200.18-1.0018x）］。以健康教育为主的干预措施的保护率PR=（x%-y%）/x%=1-y/x，则可得PR=1-1/（3.6324-0.026324x），其95%可信区间为［1-1/（2.0018-0.010018x），1-1/（6.5912-0.055912x）］。我国中小学生伤害率约为50% ［3］ ，故x=50，可得PR=56.83%，即以健康教育为主的干预措施将使我国中小学生伤害在原来伤害发生率的基础上下降56.83%（95%CI为33.37%～73.65%），伤害发生率下降至21.81%（95%CI为13.18%～33.32%）。
3 讨论
由于收集到的文献缺乏“用于评价各研究的一致性情况”和“综合各研究结果的权重”的相关数据或最佳数据，故该研究运用OR=［P 1 /（1-P 1 ）］/［P 2 /（1-P 2 ）］来评价各研究一致性并求出其综合效应值OR 合并 值。但该比值比OR值不是病例对照研究中所指的OR值，本文只是运用了OR值作为2个比值之比的数量关系与其Meta分析数学思想而已。
以健康教育为主的干预措施的保护率跟各地区干预前的伤害发生率（即上述的x%）有关;各地的伤害发生率不同，干预的效果也将不尽相同。各地可以根据笔者研究的结果部分所列的一系列通式，结合当地的中小学生伤害发生率状况，计算此类干预实施后的预期伤害发生率（y%）、保护率PR和95%CI，以此来估计当地实施以健康教育为主的干预的预期效果，进而为伤害干预政策的制定提供科学依据。
以健康教育为主的干预可使我国中小学生伤害发生率下降56.83%，说明此类干预能有效地预防和控制中小学生伤害的发生。国外也有报道，类似的干预可使青少年伤害发生率下降60% ［17］ 。有研究对此类干预措施进行卫生经济学评价，结果表明，成本低、效益大，效益成本比可达9.98，具有很高的可支付性，值得大力推广 ［18］ 。
有学者认为，伤害干预效果虽然立竿见影，但也容易反跳，因此至少需3～5a的干预研究，然后通过时间序列法来确定干预措施的短期、中期和远期效果，进而为伤害干预提供充足依据 ［19-20］ 。所以，在推广“以健康教育为主的伤害干预”的同时，也有必要对它的中、远期效果进行进一步评价。
【参考文献】
［1］ 王声氵勇.伤害流行病学研究的内容与方法.预防医学文献信息，1998，4（3）:299-300.
［2］ 王声氵勇.伤害:威胁年轻一代健康的严重卫生问题.中华预防医学杂志，2000，34（4）:197-198.
［3］ 王声氵勇.校园伤害，牵动人心;学生安全，重于泰山.中国学校卫生，2006，27（2）:95-96.
［4］ 张燕.小学生意外伤害健康教育干预效果评价.合肥:安徽医科大学，2004:24-42.
［5］ 卢关平，周春洪，吴霭玲，等.江门市中小学生伤害干预措施的综合评价.中华预防医学杂志，2000，34（4）:209-211.
［6］ 李立明，吕筠.关注循证公共卫生决策.中华流行病学杂志，2006，27（1）:1-4.
［7］ PAPPAIOANOUM，MALISONM，WILKINS K，et al.Strengthening capac-ity in developing countries for evidence-based public health:the data for decision-making project.Soc Science&Med，2003，57:1925-1937.
［8］ 李立明，主编.流行病学.5版.北京:人民卫生出版社，2003:117-118.
［9］ 韩成星，王谦信，徐青华，等.常山县中小学生伤害干预效果评价.中国学校卫生，2004，25（6）:747-748.
［10］卢玉海，张贵云，宁凌峰，等.茂名市中、小学生预防伤害干预措施的效果分析.广东卫生防疫，2001，27（3）:17-19.
［11］卢关平，周春洪，吴霭玲，等.江门市中小学生伤害的流行病学特征分析.中华流行病学杂志，1999，20（3）:170-173.
［12］韩成星，王谦信，徐青华，等.常山县中小学生伤害现状调查.职业与健康，2003，19（5）:90-92.
［13］卢玉海，张贵云，宁凌峰，等.茂名市6371名中小学生伤害发生现况的调查分析.广东卫生防疫，2000，26（1）:4-7.
［14］王凤枝，陈月琴.健康教育对农村中小学生意外伤害干预效果分析.中国初级卫生保健，2005，19（3）:55.
［15］田中，陈云，毛立坡，等.学校健康促进教育干预模式的效果观察.现代预防医学，2005，32（5）:417-419.
［16］马秀侠，安淑惠.开设安全教育课前后小学生伤害事故调查.中国学校卫生，2001，22（5）:474.
［17］ PRESSLEY JC，BARLOW B，DURKINM，et al.A national program for in-jury prevention in children and adolescents:The injury free coalition for kids.J Urban Health:Bulletin of the New York Academy of Medicine，2005，82:389-402.
［18］周春洪，卢关平，昊霭玲，等.中小学生伤害干预措施的初步评价.中国学校卫生，2001，22（1）:30-31.
［19］王声氵勇.伤害研究应着眼于伤害的预防与控制.疾病控制杂志，2001，5（3）:193-194.
［20］李丽萍.广东省伤害干预研究的成就及对今后工作的设想.汕头大学医学院学报，2001，14（4）:268-269.
作者单位：山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所，济南 250012