不同亚型注意缺陷多动障碍儿童威斯康星卡片分类测验研究

【摘要】  　　目的 探讨威斯康星卡片分类测验（WCST）在不同亚型注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童及正常对照组之间的反应特征及其差异，为开展对ADHD儿童的干预工作提供依据。方法 采用1∶1病例对照研究，对102例ADHD儿童和102例正常对照组儿童进行WCST测试。研究组中注意缺陷型(PI)59例，多动/冲动型(HI)20例，混合型(CT)23例。结果 ADHD儿童WCST测试的错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)、持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误(nRpe)显著低于正常对照组儿童（P＜0.05或<0.01）。不同亚型ADHD儿童WCST测试的错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)均显著低于正常对照组；PI型的持续性应答数(Rp)、非持续性错误(nRpe)，HI型的持续性错误数(Rpe)，CT型的持续性错误数(Rpe)、非持续性错误(nRpe)均显著低于正常对照组（P＜0.05或<0.01）。结论 不同亚型ADHD儿童存在明显的执行功能损害，且各亚型之间的损害特征有所不同。

【关键词】  注意力缺陷障碍伴多动　分类法　智力测验　对比研究　儿童

　　Study of Wisconsin Card Sorting Test in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Different Subtypes/ SHI Tongkun, WU Lijie, XIA Wei, et al. Department of Child and Adolescent Health, Public Health College, Harbin Medical University, Harbin(150081), China
   
　　【Abstract】  Objective  To find out response characters and differences of WCST Test among three different subtypes of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) children and the agematched normal controls, and to provide evidence for the intervention on ADHD. Methods  There were 102 drugnaive ADHD subjects (predominantly inattentive type, PI:59 cases;predominantly hyperactive/ impulsive type,HI:20 cases; combined type, CT: 23 cases; 72 boys and 30 girls; aged 6-10)in the study. All cases of ADHD were diagnosed according to DSMIV criteria. Results   Compared to the normal control group,the ADHD group showed significantly less in the scores of responses errors(Re), Rpf, perseverative responses(Rp), perseverative errors(Rpe) and nonperseverative errors(nRpe). The children with ADHD in different subtypes showed significantly less scores than the control group in the scores of Re and Rfp. In addition, the PI type showed significantly lower scores in Rpe and nRpe, HI type in Rpe, CT type in Rpe and nRpe than the control group. Conclusion   The children with ADHD have significantly executivefunction impairment compared to the normal controls and there are different impairment characters among three different subtypes ADHD.
   
　　【Key words】  Attention deficit disorder with hyperactivity;Classification;Intelligence tests;Comparative study;Students

　　注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期最常见的心理卫生问题之一，可影响3%～5%的学龄儿童，且男孩发病更为多见［1-2］，主要表现为额叶皮层功能受损。威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）是一种认知神经心理测定方法,主要反映额叶功能［3］。WCST神经心理过程包括注意过程、工作记忆、信息提取、分类维持、分类转换、刺激再识和加工、感觉输入和运动输出等。本研究针对不同亚型ADHD与正常儿童比较，以探讨不同亚型ADHD儿童的WCST的反应特征及其差异。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象  分层选择哈尔滨市经济文化发展水平不同的3个地区的5所小学，整群抽取一～五年级小学生5 306名。用美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-IV)［4］的诊断标准和自拟注意缺陷多动障碍儿童筛查问卷(家长用),筛查ADHD儿童。按照DSM-IV中多动、冲动条目≥6条和/或注意缺陷条目≥6条筛出可疑ADHD儿童，对这些可疑儿童进一步询问病史，并由2名副高职称临床精神科医生明确诊断。用瑞文智力测验剔除低智儿童(IQ<70)，并剔除有精神系列疾病和近期服用抗精神药物者，共确定6～12岁ADHD儿童102例(男72例,女30例)，依据DSM-Ⅳ分为3种亚型，注意缺陷型（predominantly inattentive type, PI）59例、多动/冲动型（predominantly hyperactive/impulsive type, HI）20例、混合型（combined type, CT）23例。在ADHD儿童所在的同年级、同性别的正常儿童中选择对照组102例，年龄、智商匹配，经均衡性检验，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。其中ADHD组年龄为(8.7±1.5)岁，智商为(106.9±14.0)分；对照组年龄为(8.7±1.4)岁，智商为(109.4 ±13.4)分。

　　1.2  方法  WCST在计算机上完成，共有128张卡片。测试时受试者根据4张模板卡片(分别为1个红三角、2个绿五星、3个黄十字和4个蓝圆)，对应答卡片进行分类，这些应答卡片由不同的形状(三角、五星、十字、圆)、不同颜色(红、黄、绿、蓝)和不同的数量(1～4)随机出现构成，总共128张。分类原则顺序为颜色、形状、数量，当被试连续10次分类正确后，在不做任何暗示下将分类原则改为下一个形式的分类，以此类推。当完成6次分类或128张卡片都用完即结束测试。
   
　　WCST评价指标：完成分类数(Cc)、错误应答数(Re)、持续性错误数(Rpe)、持续性错误百分数(Rpep)、非持续性错误数(nRpe)、持续性应答数(Rp)、完成第一个分类所需应答数(Rf)、概念化水平(Rfp)，测试被试者的抽象思维能力和执行功能。

　　1.3  统计分析  采用Visual Foxpro 6.0双份录入并检核，统计分析采用SPSS 13.0进行t检验、方差分析及q检验。

　　2  结果

　　2.1  ADHD儿童与对照组WCST的测试结果比较  ADHD儿童WCST的8个指标中，错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)、持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)均低于正常对照组，2组之间差异均有统计学意义。见表1。

　　2.2  不同亚型ADHD儿童与对照组 WCST结果比较  经方差分析，不同亚型ADHD儿童WCST的8个指标中，错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)、持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)均低于对照组，且差异有统计学意义。经两两比较，每个亚型ADHD儿童WCST错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)均显著低于正常对照组儿童。PI型的持续性应答数(Rp)、非持续性错误数(nRpe)，HI型的持续性错误数(Rpe)，CT型的持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)也显著低于对照组儿童。见表2。

　　表1  WCST各项指标ADHD儿童与对照组比较（略）

　　表2  WCST各项指标不同亚型ADHD儿童与对照组方差分析及q检验比较（略）

　　注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

　　3  讨论
   
　　威斯康星卡片分类测验(WCST)是目前广泛使用的一种神经心理学测验,能检测大脑额叶执行功能,尤其是测试个体的抽象能力、概念形成、工作记忆和认知过程转换等方面能力，是一种较为常用的客观的神经心理学测验，对额叶病变尤其是额叶背外侧病变较敏感［5］。目前，WCST广泛运用于检测大脑额叶的执行功能，可以全面反映被试的认知功能。
   
　　笔者应用计算机版WCST来评定ADHD儿童的认知功能、抽象概括能力、概念形成能力等，结果发现ADHD儿童与正常对照儿童比较，WCST评价指标中错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)、持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)均低于对照组且差异有统计学意义。完成分类数(Cc)、完成第一个分类所需应答数(Rf)、持续性错误百分数(Rpep)虽然差异无统计学意义，但其均数变化也呈现出ADHD儿童执行能力较低的趋势。相关研究［6-9］也发现，WCST中的4项指标(Re，Rpe，Rp，Cc)差异有统计学意义。何淑华等［10］发现7项指标(Ra，Cc，Rcp，Re，Rfp，Rp，Rpe)差异有统计学意义。可见较多学者的研究结果与本研究结果相符。持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)主要与持续性操作有关，概念化水平(Rfp)主要与概念形成及运用能力有关，错误应答数(Re)、非持续性错误数(nRpe)主要与抽象概括能力及执行能力等有关。ADHD儿童上述指标均明显低于正常对照组，表明存在明显的认知功能缺陷，表现出WCST在ADHD儿童中的反应特征，验证了ADHD儿童存在神经心理功能损害，支持ADHD儿童可能存在额叶功能缺陷的观点。
   
　　不同亚型ADHD儿童与正常对照组WCST方差分析表明，错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)、持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)差异有统计学意义。经两两比较，每一个亚型ADHD儿童WCST错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)均显著低于正常对照组，提示每个亚型的抽象概括、执行能力以及概念掌握和运用能力存在问题。此外，PI型ADHD儿童持续性应答数(Rp)、非持续性错误数(nRpe)显著低于对照组儿童，提示PI型存在注意力不集中、难以持续坚持和抽象概括能力缺陷。HI型ADHD儿童持续性错误数(Rpe)显著低于对照组儿童，提示HI型存在多动、冲动，难以持续性操作。CT型ADHD儿童持续性错误数(Rpe)、非持续性错误(nRpe)显著低于对照组，提示CT型存在明显的注意缺陷和持续错误，抽象概括、总结运用能力缺陷。以上结果表明，每个亚型ADHD儿童与正常儿童比较，都存在WCST执行能力低下，且存在着不同的反应特征，与Gansler等［11］报道PI型与HI型ADHD可能存在不同的执行功能损害的结果相符。进一步揭示不同亚型ADHD儿童WCST存在不同的反应特征和执行功能损害。
   
　　不同亚型ADHD儿童与正常对照组WCST的错误应答数(Re)、概念化水平(Rfp)是评价ADHD儿童较为共性的指标，而每个亚型WCST的持续性应答数(Rp)、持续性错误数(Rpe)、非持续性错误数(nRpe)之间仍存在差别。因此可以认为，ADHD儿童存在明显的执行功能损害，而且各亚型之间的损害特征有所不同。
   
　　（致谢：本研究得到了哈尔滨市中小学保健所的大力支持与协助，在此表示衷心的感谢!）

【参考文献】
  　　［1］ BUITELAAR JK. Epidemiology: what have we learned over the last dacade?//Sandberg S, ed. Hyperactivity and AttentionDeficit Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2002.

　　［2］ BARKLEY RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, 1990.

　　［3］ SEIKI K,KYOICHI N,IDAI U, et al. Transient activation of inferior prefrontal cortex during cognitive set shifting. Nat Neurosci, 1998, 1(1): 80-84.

　　［4］ American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association，1994.

　　［5］ 汤慈美，王新德.神经病学；第7卷：神经心理学. 北京：人民军医出版社，2001：327-328.

　　［6］ CASSANDRA B,ROMINE，DONGHYUNG Lee, et al. Wisconsin Card Sorting Test with children: a metaanalytic study of sensitivity and specificity. Archives of Clinical Neuropsychology, 2004, 19：1 027-1 041.

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　　［9］ LAWRENCE V，HOUGHTON S,DOUGLAS G, et al. Executive function and ADHD: a comparison of children's performance during neuropsychological testing and realworld activities. J Atten Disord, 2004, 73:137-149.

　　［10］何淑华,静进.注意缺陷多动障碍儿童威斯康星卡片分类测验的临床价值. 中国实用儿科杂志，2006，21(7): 515-517.

　　［11］GANSLER DA,FUCETOLA R,KRENGEL M,et al. Are there cognitive subtypes in adult attention deficit/hyperactivity disorder? J NervMent Dis,1998,186(12):776-781.

　【基金项目】 国家自然科学基金项目（编号：30571576）；黑龙江省自然科学基金项目(编号：D2004-9)

作者单位：哈尔滨医科大学公共卫生学院儿童少年卫生与妇幼保健学教研室，黑龙江 150086